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自1958年第一台人工心脏起搏器问世以来，随着医学及起搏工程技术的发展，起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用。对心律失常机制认识的不断深入以及起搏器功能的不断升级，起搏器的临床适应证也随之扩大。目前的起搏器已不是单单治疗心动过缓功能，还用于抗心动过速、治疗恶性心律失常，治疗和改善心力衰竭。
心律失常器械治疗指南于1984年首次发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。以往欧美国家多应用2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南，现已更新为2008年ACC/AHA/HRS最新指南。我国在参考2008年指南的基础之上，根据国外大规模临床试验等循证医学证据以及对缓慢型和快速型心律失常自然病程认识的不断深化，结合我国植入性心脏起搏器工作现状，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)于2010年制定并公布了《植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议(2010修订版)》，为临床应用与管理的规范化提供了强有力的佐证及指导。指南的不断更新使起搏器的临床应用扩展到多种疾病的治疗，主要包括：缓慢型心律失常、心力衰竭、心电紊乱和部分非心电性心脏病。 关于起搏器植入的适应证可分为三类，Ⅰ类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏器植入的患者，称为“应该植入起搏器适应证”；Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者，又可分为Ⅱa类适应证，预期植入起搏器对患者有益处，称为“建议植入起搏器适应证”；Ⅱb类适应证是指植入起搏器可能没有较大的益处，又称为“考虑植入起搏器适应证”；Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者，称为“不建议植入起搏器适应证”。Ⅲ类适应证实际上属于非适应证。 一、 缓慢型心律失常的起搏治疗 (一)窦房结功能障碍 1. 应该植入起搏器的适应证：窦房结功能障碍包括窦房结功能异常以及心房电位产生和传导异常。对于窦房结功能障碍植入起搏器的适应证(Ⅰ类适应证)，首先强调与症状有关的窦房结功能障碍，其次是窦房结功能低下的严重程度。 (1)与症状有关的窦房结功能障碍，分为三种：①平时有临床症状的窦房结功能障碍，包括窦性停搏、窦房阻滞引起的脑缺血症状，如头晕、黑矇、疲倦等。②由于窦房结变时障碍，使患者在运动时由于心率不能足够增快而引起的症状。③药物导致的有临床症状的窦性心动过缓者，但是药物又不能停用的。 (2)比较严重的窦房结功能障碍：对于一部分窦房结功能严重低下的患者，即使没有症状也应该植入永久性人工心脏起搏器(Ⅰ级推荐，C类证据)。①清醒无症状的窦性心律患者出现大于3 s的长间歇。②清醒无症状的窦性心律患者出现小于40 ppm的逸搏心律。 2. 建议植入起搏器的适应证(Ⅱa类)：对于不能用其他原因解释的晕厥或其他严重临床症状，怀疑与窦房结功能严重异常引起的心率减慢相关者，建议植入人工心脏起搏器。 3. 考虑植入起搏器的适应证：对于心率<40次/min，但是如症状轻微，不积极推荐植入起搏器(Ⅱb级推荐，C类证据)。
4. 不建议植入起搏器：对于无临床症状的患者或由非必需治疗药物引起的窦性心动过缓(Ⅲ级推荐，C类证据)。
(二)成人获得性房室传导障碍 1. 应该植入心脏起搏器的适应证：房室传导障碍的分度并不是评判是否植入起搏器的惟一标准，要结合患者的心率及其所引起的临床症状。 (1)与症状或其他临床情况相关的，可分为4类。①有症状的房室阻滞，包括三度、高度或二度房室阻滞患者，均应植入永久性人工心脏起搏器(Ⅰ级推荐，C类证据)。②虽然房室阻滞没有引起心动过缓的明显症状，但伴随严重的心力衰竭症状、心脏扩大，或由于房室阻滞出现室性心律失常的患者。③必需的药物治疗引发的有症状的房室阻滞。④活动时诱发的非缺血性的房室阻滞。 (2)即使没有明显症状，考虑到严重房室阻滞难以恢复的，也应植入起搏器(Ⅰ类推荐)，包括：①导管消融手术导致的三度或高度房室阻滞患者，4周不能恢复的；②外科手术造成的三度或高度房室阻滞，且无希望恢复的；③对于神经肌肉疾病(如强直性肌营养不良，克雅综合征，假性肥大性肌营养障碍等)导致的三度或高度房室阻滞；④阻滞点在房室结以下者，表现为室性逸搏心律、逸搏节律点频率低(<40次/min)。 (3)即使无症状，下列患者也应该植入起搏器。清醒无症状的心房颤动或心动过缓患者，出现大于5 s的心室停搏。慢心室率型心房颤动在临床上很常见，尤其是在夜间睡眠状态。心房颤动患者出现伴有临床症状的长间歇、慢心室率相关的晕厥，同时排除药物因素影响，建议植入人工心脏起搏器治疗。但在临床上，应该注意避免仅凭动态心电图出现的长间歇(>3 s)判断为永久心脏起搏治疗适应证，特别是年轻患者和仅在夜间出现长间歇的患者。
2. 建议植入心脏起搏器：(1)无症状的三度或二度(莫氏Ⅰ型或Ⅱ型)房室阻滞；(2)有症状的、PR间期过长的一度房室阻滞。 3. 考虑植入心脏起搏器适应证：伴有一度房室阻滞的神经肌肉性疾病(如强直性肌营养不良，克雅综合征等)。 4. 不建议植入心脏起搏器的适应证：(1)无症状的一度房室阻滞；(2)希氏束分叉以上的无症状性二度Ⅰ型房室阻滞；(3)有望治愈的房室阻滞。 (三)慢性束支或分支阻滞 1. 应该植入起搏器适应证(Ⅰ类适应证)：(1)慢性双分支阻滞伴有高度房室传导阻滞或一过性三度房室传导阻滞；(2)双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型房室阻滞；(3)左右束支交替性阻滞者(Ⅰ类，C级)；(4)合并晕厥发作症状者(Ⅰ类，B级)；(5)有症状者，且电生理检查HV间期≥100 ms，或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞。 2. 建议植入起搏器适应证(Ⅱa类适应证)：(1)不能证明是由于房室阻滞所致的晕厥，但其他可能原因尤其是室性心动过速已被排除；(2)伴有任何程度分支阻滞的神经肌肉性疾病(如强直性肌营养不良，克雅氏综合征等)；(3)无症状患者，电生理检查意外发现HV间期显著延长(≥100 ms)，或起搏诱发出希氏束分叉下阻滞。 3. 不建议植入起搏器适应证(Ⅲ类适应证)：(1)不伴AVB或有症状的分支阻滞；(2)无症状的伴一度AVB的分支阻滞。不伴房室传导阻滞和临床症状者；伴有一度房室传导阻滞但无临床症状者，不建议植入人工心脏起搏器。
(四)急性心肌梗死后导致的房室阻滞 此类患者预后主要取决于心肌损伤的程度和心室内传导阻滞的特点。如果阻滞的部位在房室结，则多为良性的、可逆的，不主张植入永久型起搏器。如果阻滞部位在希氏束、束支水平，逸搏QRS波群增宽、频率慢者，往往预后不良且难以恢复，应尽早植入永久型心脏起搏器。 1. 应该植入心脏起搏器的适应证：(1)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，His束及以下水平的持续性二度房室传导阻滞、交替性束支阻滞或三度房室传导阻滞；(2)一过性高度或三度房室传导阻滞(His及以下部位)，相关的束支阻滞，如阻滞部位不确定，需要行心脏电生理检查(EPS)；(3)有症状的、持续性高度或三度房室传导阻滞。
2. 考虑植入心脏起搏器适应证(Ⅱb类)：持续性二度或三度房室传导阻滞，无症状。 3. 不建议植入心脏起搏器的适应证(Ⅲ类)：(1)一过性房室传导阻滞，不伴室间传导障碍；(2)一过性房室传导阻滞，孤立性左前分支阻滞。 (五)缓慢型心律失常起搏器适应证的临床解读与应用 1. 强调症状相关性：由于心动过缓型心律失常引起患者心脏停搏、死亡的可能性并不大，因此起搏器植入的适应证就显得偏严格。在缓慢型心律失常植入起搏器的适应证上，首先强调的是与心动过缓的症状相关。(1)心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”，包括窦房结功能低下、房室阻滞、分支阻滞。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起或加重心脏或全身性表现，如疲乏、运动耐量下降、心脏扩大以及慢性心力衰竭等。在某种程度上，心脏扩大、心力衰竭也视为心动过缓引起的症状。一方面，长时间的慢性心动过缓可引起心脏扩大和心力衰竭，另一方面，心动过缓可以加重心脏扩大、心动过缓。(2)临床上，更难确定的是症状是否与心动过缓有关。有些患者平时有心动过缓，但远没有达到引起明显的症状水平，是否需要植入起搏器。在临床的实际工作中，对于心率持续低于40次/min的患者，有时患者的叙述中并没有明显的症状，而是有些“可疑”的症状，如容易疲倦、注意力不集中、夜间睡眠差、曾发生脑梗死、高血压不容易控制等。我们对一些症状“不典型”但心率持续低于40次/min的患者植入起搏器治疗，术后患者感到“大不一样”，反过来说明之前患者是有症状的。因此，临床上，对于存在以下情况者，植入起搏器可考虑更积极一些：①患者对生活质量要求高；②患者比较年轻；③患者仍在工作；④合并其他情况，如高血压难以控制、脑梗死、冠心病、心脏扩大、心力衰竭、外周动脉硬化疾病等。(3)有间断性晕厥发作，尤其是发生过摔伤事故者，但由于发作次数很少而常规的检查又难以判断其与心动过缓的关系。如果能够基本上排除其他原因引起的晕厥，还是建议患者植入起搏器。我们的一部分怀疑与心动过缓有关的晕厥患者，按照此程序除外血管迷走性晕厥及其他原因后植入起搏器，患者晕厥的症状未再发作，间接证明了心动过缓为晕厥的原因。但是，血管迷走性晕厥是一个良性疾病，植入起搏器的适应证应从严。 2. 强调房室阻滞的部位和类型：(1)从心脏电生理角度来看，房室结部位阻滞的预后比较好，其心电图常表现为窄QRS波群，房室阻滞的类型常呈二度Ⅰ型(文氏)阻滞，逸搏心率常≥40次/min，预后比较好，对于植入起搏器要严格把握指征。(2)而对于房室结以下部位的阻滞，包括希氏束、束支以及分支阻滞，一旦引起二度Ⅱ型以上(包括三度)房室阻滞，其后果比较严重，也常常难以恢复。这类阻滞的心电图特点是：房室阻滞为二度Ⅱ型、高度或三度，逸搏节律点低，常表现为宽QRS波群，频率低(<40次/min)，患者容易出现症状。心脏电生理检查有助于确定阻滞部位，HV间期>100 ms。对于这类的房室阻滞，植入起搏器的指征应该从宽掌握，即更倾向植入起搏器。对于急性心肌梗死引起的房室阻滞来说，也是如此。 3. 缓慢型心律失常的不可恢复性：在考虑缓慢型心律失常引起的症状同时，还要考虑缓慢型心律失常的可逆性。对于有可能恢复者，如存在药物因素、急性心肌梗死、迷走神经张力增高等，肯定不是植入永久性心脏起搏器的指征，尽管阻滞的程度可能比较重。从阻滞的部位也可判断是否容易恢复，希氏束或以下部位阻滞引起的房室阻滞往往难以恢复，是不可逆的；而窦房结功能低下和房室结部位的阻滞有可能是可逆的。 4. 缓慢型心律失常的程度：在考虑以上因素的同时，最后需要考虑缓慢型心律失常的程度。对此，指南给出明确的标准，如房颤情况下，心室停搏≥5 s，清醒、窦性心律情况下，窦性停搏≥3 s，或者逸搏心率<40次/min。 5. 急性心肌梗死合并房室阻滞：对于ST段抬高型心肌梗死引起的窦房结功能低下，多能自行恢复。如果房室结功能不受太大影响，则结性逸搏心律仍然能够很好的代偿。因此，需要关注的是急性心肌梗死引起的房室阻滞。 从理论上讲，房室阻滞部位与其引起的严重性和是否容易恢复有直接关系：房室结阻滞预后良好，绝大多数不需要植入永久性心脏起搏器，而希氏束或以下阻滞预后不良，建议更早、更积极植入心脏起搏器。从临床角度讲，两者比较好鉴别。由右冠状动脉(RCA，少数为左回旋支)闭塞引起的房室阻滞多为房室结阻滞，预后良好，表现为结性逸搏(窄QRS波群)，逸搏频率≥40次/min，异丙肾上腺素静脉滴注效果较好，在1～4周后多能恢复。而左前降支(LAD)闭塞引起的前壁心肌梗死合并的房室阻滞多为希氏束或以下部位阻滞，表现为室性逸搏(宽QRS波群)，逸搏频率<40次/min，血流动力学不稳定，且多为不可逆性，因此需要尽早植入起搏器，可以考虑先进行临时心脏起搏。
值得注意的是，尽管下壁心肌梗死伴发的房室阻滞多为房室结阻滞，但仍有少数患者(≤10%)可能需要植入永久性心脏起搏器。由于正常的右心室电极常植入在右心室的下壁心尖部位，可能会引起起搏和感知不良，需要调整到右心室其他部位。 二、颈动脉窦高敏反应综合征/血管迷走性晕厥 颈动脉窦综合征(carotid sinus syndrome，CSS)是一组自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征，CSS是指对于颈动脉窦刺激的过度反应而引起的晕厥或晕厥前状态，又称Weiss-Baker综合征，或Charcot-Weiss-Baker综合征。主要分为心脏抑制型(60%～80%)、血管抑制型(5%～11%)和混合型(30%)。起搏治疗主要适合于心脏抑制型。 (一)植入起搏器的适应证 1. 应该植入起搏器的适应证(Ⅰ类适应证)：(1)由颈动脉窦刺激所致的反复晕厥发作；(2)轻微的颈动脉窦压迫导致的心室停搏>3 s。 2. 建议植入起搏器的适应证(Ⅱa类适应证)：无明显原因的反复发作晕厥伴高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应所引起的心脏停搏≥3 s。 3. 考虑植入起搏器的适应证(Ⅱb)：症状明显的神经心源性晕厥，与自发的或直立倾斜试验诱发相关的心动过缓。 4. 不建议植入起搏器的适应证：(1)颈动脉窦刺激引起的过度的心脏抑制反应，症状轻，没有发生晕厥；(2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景就能避免发作，如避免一些特殊的体位。 (二)指南的临床解读与应用 神经反射性晕厥的治疗，主要是颈动脉窦高敏综合征，强调颈动脉窦受刺激反复诱发的心脏抑制型晕厥，或者轻微按摩颈动脉窦即可引起≥3 s的心脏停搏。而对于血管迷走性晕厥，则不建议积极植入起搏器。 三、慢性心力衰竭的起搏治疗 2005年ACC多中心临床试验结果显示心脏同步治疗(双心室起搏)可有效降低心力衰竭患者的病死率，之后ESC和ACC/AHA指南将心脏同步治疗列为心力衰竭治疗Ⅰ类指征，2012年ESC又更新了心力衰竭患者起搏治疗的指南，具有很大的临床意义。 心脏再同步治疗(CRT)的作用仍然建立在最佳药物治疗的基础上，不能因为指南的更新，过分强调CRT/CRTD治疗，而忽视常规的药物治疗。 (一)应该进行CRT治疗的适应证(Ⅰ类适应证) 1. 临床严重心力衰竭适应证：(1)心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级(非卧床)；(2)左心室收缩功能明显下降(LVEF≤0.35)；(3)QRS波≥150 ms；(4)QRS波群呈LBBB图形；(5)窦性心律；(6)预期寿命超过1年。 2. 临床轻中度心力衰竭的CRT/CRTD治疗适应证(Ⅰ类推荐，A级证据)：(1)心功能NYHA Ⅱ级；(2)EF≤35%；(3)LBBB图形；(4)QRS≥150 ms；(5)窦性节律；(6)预期生存>1年。 (二)建议进行CRT/CRTD治疗适应证(Ⅱa类推荐，A级证据) 1. 临床重度心力衰竭：(1)心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级(非卧床)；(2)EF≤35%；(3)QRS≥150 ms；(4)非LBBB的QRS波；(5)窦性心律；(6)预期生存>1年。 2. 临床轻中度心力衰竭：(1)心功能NYHA Ⅱ级；(2)EF≤30%；(3)QRS≥150 ms；(4)非LBBB的QRS波；(5)窦性心律；(6)预期生存>1年。 (三)考虑进行CRT/CRTD治疗的适应证(Ⅱb) 永久性房颤患者植入CRT/CRTD的指征包括：(1)NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级；(2)QRS≥120 ms；(3)EF≤35%；(4)预期良好生存期﹥1年；(5)有下列情况之一者：①因自身缓慢心室率需要心室起搏的心力衰竭患者；②房室结消融后起搏依赖的心力衰竭患者；③静息心室率≤60次/min，运动时心室率≤90次/min的心力衰竭患者。 由于房颤合并心力衰竭的CRT/CRTD治疗仍缺乏循证医学的证据，因此，在ESC指南将其列为Ⅱb类，但是在2012 ACCF/AHA/HRS指南推荐：CRT可用于LVEF≤35%，优化的药物治疗的房颤患者。 (四)指南修改的思考 2012年，欧洲心脏病学会(ESC)和ACCF/AHA/HRS均对CRT/CRTD治疗指南进行了更新。这个更新的内容主要有以下几点。 强调CRT在LBBB心力衰竭患者治疗的有效性。在此基础上，QRS波群时限越宽，患者获益越大。结合我国国情，QRS波群时限≥150 ms可能更为合适。 强调窦性心律的作用，而房颤患者在其他条件相同的情况下是否获益仍有很大的争议。由于我国临床上很少进行房颤患者的房室结消融手术，因此，房颤患者的CRT应用指征应适当从严，应按Ⅱb类适应证对待。 轻中度心功能不全患者，CRT-P/D治疗获得更多证据，CRT治疗的适应证在ESC 2012的指南中获得确认。
四、肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)的起搏治疗 (一)植入起搏器的适应证 1. 应该植入起搏器的适应证(Ⅰ类适应证)：合并病态窦房结综合征或房室传导阻滞的HOCM患者。
2. 考虑植入起搏器的适应证(Ⅱb类)：药物治疗无效，静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，考虑植入永久性起搏器。 3. 不建议植入心脏起搏器适应证：对无症状或有症状但药物可控制的和没有左心室流出道梗阻证据的肥厚型心肌病患者，不应该植入永久性起搏器。 (二)指南解读和临床应用 目前，双腔起搏器治疗HOCM可缓解临床症状，改善血流动力学，提高生活质量。但是，仍然缺乏足够的循证医学证据。单纯的HOCM不是植入起搏器的Ⅰ类适应证，需要结合其他植入起搏器的适应证。 总之，随着起搏器技术的进步和循证医学证据的出现，关于起搏器植入适应证的指南也在不断地更新，系统、全面地了解这些变化，有助于指导我们的临床实践。但是，需要指出的是，指南只是一个大体的原则，而非必须执行的金标准。每例患者都会有不同的情况，是否植入起搏器除了依据指南，还要考虑患者的具体情况，甚至经济情况，这样才能使起搏技术最大限度地服务于人类。
参考文献(编辑：张岚 收稿日期：2012-10-30) |
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