解决CRT侧支静脉扭曲的王牌术式 ——双鞘 逆行导丝技术

黄伟剑 苏蓝 温州医科大学附属第一医院

病例简介：

患者，男性，64岁，脑梗塞病史3月。自述有“心衰”病史10年。1月余前当地医院就诊，考虑“扩张型心肌病，脑梗塞”收住，住院期间阿-斯发作，心电监护提示“室速、室颤”，予CPR、电除颤后转入我院。辅检： BNP 1600pg/ml，肌钙蛋白轻微升高，冠脉造影正常。

术前心电图：

QRS 260ms  室内阻滞 

术前心超：

左室舒张末内径：78mm，左房内径：49mm，室间隔厚度：10mm，左室后壁厚度：10mm，射血分数：26%

左室整体收缩活动减弱，心室不协调收缩 ，左室左房增大，中重度二尖瓣返流。TDI：左室收缩不同步，左右室不同步

诊断治疗：

 扩张性心肌病，全心扩大，室内阻滞， 心功能IV级，室速室颤心肺复苏后

手术方案：

2017年4月28日植入CRT-D。

手术过程：

step1:CS造影

造影结果：选择一、侧静脉 开口锐角 螺旋扭曲，选择二、前侧静脉细小

Step2:尝试前侧静脉失败

原因：D1：PNS ，M2\M3\P4高阈值  

Step3:尝试侧静脉正向进入，鞘中鞘等工具失败

Step4:尝试导丝从侧后静脉交通支逆向进入侧静脉

Step5：微导管跟进后换3米长导丝

Step6：送入第二根CS鞘及抓捕器抓住逆行导丝，建立双鞘＋逆向导丝轨道（见附件动图）

Step7：左室四极导线沿正向轨道进入侧静脉

step8:  LV参数测试： 

Step9：植入后影像

术后心电图：

QRS:160ms BVP

案例小结：

1、常规CRT术中静脉造影靶血管扭曲畸形并不少见，大部分可以试用鞘中鞘、球囊扩张及双导丝技术通过扭曲部位，但还是存在部分扭曲血管无法通过

2、仔细观察造影图可以发现绝大部分存在血管交通支，可以运用双鞘+逆行导丝技术提供最强支撑力，通过扭曲部位

3、常规左室输送鞘内径7F，无法同时通过微导管和导线，所以须使用双鞘或者更大内径的输送鞘，术中需要交换使用3米长导丝建立轨道，导丝在血管内有“切割”效应，须使用微导管加以保护

4、抓捕器需要把导丝头端拖到鞘外，导线顺着导丝头端进入靶血管，固定导丝两端，保持轨道稳定，导线可以获得最强支撑力，顺利通过扭曲血管

5、纯电生理术者最好由冠脉医生协助操作

术后3个月随访：

患者主诉症状明显好转，QRS时限明显缩短，同步性有改善，胸片、B超如下

· 左室舒张末内径：78mm缩小到70mm

· 射血分数：26%提升到38%

专家介绍：

黄伟剑 主任医师、教授、硕士生导师，现任温州医科大学附属第一医院心血管内科主任、温州医学会心血管病学专业委员会主任委员、中国医师协会心律失常专业委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，《中华心脏与心律杂志》《心电图》杂志编委。国内第一批Watchman左心耳封堵全球带教指导师及房颤冷冻消融全球带教指导师之一，国内唯一入选全球希氏束起搏工作组成员，在北京、上海、南京、杭州等20多个城市近50多家医院进行手术演示及推广。

2016年本中心植入永久起搏器共计583例,其中ICD/CRTD共计193例；各种心律失常射频及房颤冷冻消融共1290例，房颤左心耳封堵术126例

苏蓝 温州医科大学附属第一医院心内科,副主任医师,中国生物医学工程学会心律分会青年委员；中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会电生理女医师联盟委员。浙江省医学会心电生理与起搏分会第七届委员会青年委员会副主任委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会起搏学组副组长；近年专长于起搏相关的基础和临床研究，尤其希氏束起搏的相关研究以第一作者或通讯作者在国外学术期刊发表SCI论著4篇, 近2年以第一作者投稿的文摘连续被HRS收录。

温州医科大学附属第一医院起搏电生理团队合影