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● 【病史摘要】 患者，男，62岁，因“间断憋喘10余年，加重2月余”入院。患者近10年来反复因心衰就诊于当地医院，长期规律抗心衰药物治疗。2月前感冒后症状加重，于我院急诊查超声提示：左房 52mm，左室舒张末径 72mm，LVEF 15%，二尖瓣中量返流，肺动脉高压。予改善心衰症状治疗，规律抗心衰治疗。1周前入院复查超声提示左房49mm， 左室舒张末径 72mm， LVEF 20%。心电图提示非特异性室内阻滞，QRS时长152ms。冠脉造影（-）。入院诊断扩张型心肌病 心脏扩大 心房颤动 室内阻滞 短阵室速 心功能III级（NYHA）。移植病房评估患者，尚未达到移植指征。患者符合心脏再同步治疗除颤器（CRTD）IIa类适应证，决定植入 CRTD。 ● 【手术过程】【诊疗过程】 利用Amplaz导管+超滑导丝寻找冠状窦成功，送入长鞘。冠状静脉球囊逆行造影，显示冠状静脉主干粗大，未见侧静脉。前侧静脉有多个分支，较粗的一支向左室高侧壁走形，但血管迂曲，且成锐角，考虑进入困难（A）。另一根相对较粗血管，但近端疑似有狭窄（B）。 其余分支近端为细小分支，进入困难（C）。最终选择B分支作为靶静脉。  深入PTCA导丝（PILOT 50）到靶静脉最远端，沿PTCA导丝拟送入左室四级导线（Abbott），但靶静脉开口处成角且有狭窄，四级导线反复尝试均不能通过。拟采用双导丝技术植入左室电极。保留第一根PTCA导丝做参照，撤左室电极至长鞘，经长鞘送第二根PTCA导丝于靶静脉远端。在双导丝的支撑下，缓慢推进左室电极经过靶静脉狭窄处，将左室电极送至靶静脉远端。撤出第二根导丝，通过作用力与反作用力，将左室四级电极送的更远。测试左室电极四个极阈值及膈肌刺激情况，D1和M3可用。随后植入右室除颤电极和心房电极，最后撤出冠状静脉窦长鞘，复查三根电极参数满意，连接脉冲发生器（CD3371-40Q, Abbott）。 术后常规行心电图优化，首先在左室电极不同向量下看起搏QRS时长。患者基础QRS 152ms，采用D1→RV coil和M3→RV coil，起搏QRS宽度分别为150ms 和146ms。然后查看MPP多点起搏下QRS宽度约139ms，均未达到理想效果。最后使用MPP联合SyncAV功能，起搏QRS缩窄至128ms。  ● 【讨论】 目前慢性心衰患者CRT植入推荐指南中，对于宽QRS（QRS≥150ms）的LBBB患者，CRT植入为IIa类推荐，其推荐力度并不及CLBBB患者。其主要原因在于，左室电极的植入对于左室内电同步性的改善效果欠佳，起搏QRS宽度并不满意。而这样的推荐主要来源于早期左室单极或双极导线的研究证据。而四极导线和多点起搏的应用，以及起搏融合自身AV传导的应用，可明显提高CRT反应性。在本例患者中，患者并非真性左束支阻滞，心电图提示非特异性室内阻滞，但QRS明显宽，提示双室及左室内不同步存在。予CRT植入后，在传统单点起搏状态下，起搏QRS宽度并不满意。但加上多点起搏和自身AV融合后，QRS最窄到128ms，基本纠正心脏电学失同步。 双导丝技术在CRT植入中，主要用于靶静脉存在狭窄，单一PTCA导丝导引下左室电极通过困难时应用，可以为左室电极提供更好的支撑力，有助于左室电极通过狭窄的靶静脉分支。导丝一般选择头端相对较软的导丝，避免靶静脉夹层或穿入心包。目前常用的有PILOT 50导丝和BMW导丝。通常以通过的第一根导丝作指引下，缓慢推送入第二根导丝。有力的支撑和适量的滑轨作用有助于左室电极的推进。对于成角的狭窄靶静脉，还可以联合鞘中鞘技术和双导丝技术，顺利将左室电极植入理想靶静脉。 专家简介 樊晓寒，中国医学科学院阜外医院心律失常中心一病区 医学博士，主任医师，博士生导师 长期从事心血管内科疾病的临床和科研工作，有20年的心血管内科住院病房和门诊临床工作经验，具备扎实的心内科基础知识和临床技能，能熟练诊治心血管内科常见疾病，包括心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭等，对疑难病症的诊治有一定的诊治经验。业务特长是心律失常的诊断和治疗，尤其是缓慢心律失常的心脏起搏器治疗、希浦系统起搏治疗、ICD和CRT治疗，专注于Brugada综合征、长QT综合征及其它各种离子通道病等遗传性心律失常的临床和科研工作。 具有较强的科研工作能力，作为课题负责人承担3项国家级科研项目（国家自然科学基金项目2项和973项目子课题1项），作为主要科研人员先后参与10多项国家级科研项目，包括国家973、863、十二五国家科技支撑计划等。已发表学术论文40余篇，包括SCI英文论文10余篇，第一作者中文核心期刊论文30余篇。先后15次参加美国AHA心血管病年会、国际高血压年会、欧洲ESC心脏病年会等重要国家会议并做口头发言等大会交流，得到各国专家的高度肯定。参与的研究项目《高血压脑中风新的遗传和环境危险因素研究及其防治策略》获2010年中华医学科技奖二等奖，《国人易患高血压脑中风的新的遗传和环境危险因素研究》获2010年教育部高等学校科学研究优秀成果自然科学奖一等奖。参与编写心血管内科中文专著多部，作为副主编编写《高血压与心血管疾病》一部。 |
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