|
近日，首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授团队在《Canadian Journal of Cardiology》杂志（IF 5.59）上发表了左束支区域起搏（LBBaP）方面的重要文章——Simplifying Physiological Left Bundle Branch Area Pacing Using a New Nine Partition Method（简化的生理性左束支区域起搏新方法——九分区法）。LBBaP是近三年新出现的一种更具吸引力的生理性起搏方式。它的起搏效果与希氏束起搏相似，可快速夺获特殊传导系统而实现快速激动左右心室，达到心脏电-机械同步的目的。除此之外，LBBaP几乎完美地规避了希氏束起搏的不足，如起搏阈值较高等，有较高的成功率，对于阻滞部位在希氏束以远的患者尤其适合。因此，LBBaP被认为是一种非常有意义的起搏术式。目前，LBBaP主流术式是基于温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授提出的传统方法，其特点包括以下方面：（1）需要多导电生理仪指导，（2）通过起搏寻找理想的左束支电极旋入点，（3）术中频繁起搏以观察V1导联QRS波切迹（Notch）的变化。这种方法对技术条件要求较高，操作复杂，对于初学者来说不易学习和掌握，进而也限制了其临床应用和推广。吴永全教授团队在黄伟剑教授方法的基础上进行了有意义的探索，并提出了一种全新的简化LBBaP术式——九分区法（简称“九分区法”）。简化LBBaP术式的目的是最终让更多的医生掌握，让更多的患者受益。九分区法的优势体现在以下方面。 表1. 比较两种LBBaP方法 
为了帮助更多医生掌握这种新方法，使更多的患者受益，笔者将原文的核心图例和中文的操作方法附上，方便学习。1. 患者准备：除常规外，将心电监护“V”导联贴在12导联心电图“V1”的位置；2. 建立静脉通路，插入导引钢丝，将肝素盐水冲洗并组装好的C315-His鞘管沿导引钢丝送入右心室；3. 经鞘管缓慢放入3830电极至头端（电极并不出鞘管）；4. 在X线RAO 30°下，将鞘管和电极同步推送，跨三尖瓣后，整体调整鞘管和电极头端至心室影后下1/3交界处（4、5、7、8区交界区且偏“4、5区”），快速将3830电极顺时针旋转3~4圈，将其锚定在室间隔上（图2）；5. 在LAO体位，调整鞘管头端（通常逆时针旋转），使其与室间隔方向垂直，再将3830电极顺时针旋转6~8圈；6. 单极起搏（2V@0.4ms），观察监护仪上V1导联QRS波形态，如QRS波尾未出现“r/R”波，则需要进一步缓慢旋入电极，直至V1导联出现“r/R”波，且起搏QRS波变窄，提示电极到达左束支区域；9. 固定电极，并再次测定起搏参数，观察电极形态；
图1. 简化的LBBaP新方法——九分区法。 图2. 用Fulcrum佂和造影剂来确定左束支电极的深度。 （1）X线透视下3830电极的最终位置在左束支区域；（2）单极起搏时呈现右束支阻滞（RBBB）的窄QRS波形（<130 mm）；（3）S-pLVAT<90 ms，增加起搏输出后S-pLVAT突然缩短，或高/低输出下保持S-pLVAT最短且恒定。S-pLVAT指刺激脉冲到V4~V6导联R波顶点的达峰时间。图3. LBBaP术后即刻12导联心电图。 吴永全，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心内三A病房主任。兼任中国生物医学工程学会心律分会常委，中国心脏联盟晕厥分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委。从事内科和心血管内科20余年，擅长心脏常见病和疑难病的诊治，在心律失常（包括猝死和晕厥）、心脏介入方面有丰富经验和深入研究，包括各种快速、缓慢心律失常的治疗（希浦系统起搏、ICD、CRT及CRT-D治疗），针对高危猝死患者和心衰患者的治疗，及针对冠心病的治疗，深受患者和同行的好评。十余年来，指导全国30余家医院开展心脏介入治疗，独立和指导他人完成各类导管消融手术近万例，心脏起搏、ICD与CRT/D植入1000余例，冠心病与其他介入1500余例，成功率98%，尤其在房颤、房扑、房速、室速及疑难性室上速导管消融方面具有丰富经验，具有扎实的临床功底和精准的技术。在国外杂志发表文章20余篇，国内杂志发表论文60余篇，主编及主译学术专著10余部，《医学研究杂志》、《中国医刊》等多个杂志的编委。1995年和1997年两次获“光华医学奖”，2000年获卫生部科技进步三等奖，2009年获北京市卫生系统“十百千”人才奖，2011年获北京市卫生系统高级别人才“215”项目奖。承担并完成国家“十一五”攻关，卫生部、教育部、北京市科委等课题，目前承担国家自然科学基金项目一项。张俊蒙，医学博士，现任首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，2018年度北京安贞医院优秀员工，能独立完成房颤、房扑、室上速、室早、室速等快速心律失常的射频消融术，起搏器植入术，以及经皮冠脉介入治疗。 年平均介入治疗量近千例，在复杂和高端起搏器（ICD、CRT-D）植入术上具有丰富的经验，率先在北京安贞医院开展希-浦系统起搏等最新起搏技术。率先提出“简化左束支区域起搏术式——九分区法”，有效安全，经济便捷；提出的“无X线指导的腋静脉穿刺术”成功率高，安全、简单易学，受到广泛接受和称赞。 兼任《心肺血管疾病杂志》青年编委，北京围手术期医学研究会公共卫生分会副主任委员、京东健康心脏中心特邀专家；在国内外杂志上发表40余篇论文（其中第一作者10余篇），4项发明专利，参与编译多部医学著作，参与多项国家自然基金课题研究。 JunMeng Zhang, Zefeng Wang, Linna Zu, et al. Simplifying Physiological Left Bundle Branch Area Pacing Using a New Nine Partition Method. Canadian Journal of Cardiology (2020).
|
