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CRT植入技术是集起搏技术、电生理检查、标测电极操作技术及冠脉介入技术于一体的复杂操作技术。经多年的发展，虽技术已相当成熟，但在实际操作过程中，特别是左室电极导线的植入上仍有一些难点。在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会上，来自中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科的王冬梅教授针对CRT植入技术中的左室电极导线植入方法作了精彩的讲解。 ▲王冬梅 教授 左室电极导线植入方法： Ø 经冠状静脉窦植入 Ø 心外膜植入 Ø 穿间隔植入心内膜 Ø 左室心尖部穿刺植入心内膜 Ø 心包穿刺植入心包腔 Ø 无导线电极植入 王教授首先介绍了最为常见的经冠状静脉窦（CS）植入左室电极导线。在良好的植入部位，左心室电极导线的起搏阈值最好≤2.5V，阻抗300～1000Ω（可有30％的波动），且10V起搏不引起膈肌跳动。不建议为追求更好的阈值等参数而将电极导线植入到心大静脉及心尖部。而导线植入失败的主要原因包括无法放置到靶静脉、无法进入CS、膈神经刺激、起搏阈值过高等（如下图）。 双导丝技术、逆向导丝技术等技术可巧妙应用PTCA导丝到达靶静脉。对于血管狭窄可采用球囊扩张。既往文献报道植入冠脉支架处理植入过程中引起的冠状窦夹层或用以固定电极导线。根据患者心脏结构正确选择指引导管，例如Extended Hook Extra Large是为扩大的右心房设计，Multipurpose Right是为右侧植入设计。此外，正确的选择左室电极导线也至关重要，不合适的电极导线可引起阈值过高、电极脱位、膈肌跳动等。 当传统的经静脉途径无法植入左室电极导线时也可采用开胸或经心包腔心外膜植入左室电极导线以及使用房间隔穿刺、左室心尖部穿刺、无导线起搏器等方法于心内膜植入左室电极导线。 接着，王教授介绍了其对于心室电极导线植入顺序的观点。原则上，右室电极导线应先植入，以防治突发Ⅲ度房室传导阻滞所致的室颤发生。但目前国内临床上一般先植入左室电极导线，以免植入失败后浪费右室电极导线。因此，放置冠状窦电极时动作要轻柔，并备好临时起搏电极导线。右室电极可放置在心尖部或室间隔，建议除颤电极放置心尖部以保证良好的感知及阈值。 最后，王教授总结道，CRT植入过程复杂，含有起搏、电生理及冠脉介入等技术。经静脉植入为常规植入方法，在遇到复杂情况时要充分利用辅助工具。若经静脉植入失败时，可选用其它路径，但过程复杂，需要积累更多的植入经验。 |
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