CSPE2018 | 黄伟剑教授：希氏束起搏的现状与未来

zhaoeliteD 2018-09-29

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希氏束起搏时，电激动沿传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩的同步性，可以获得较好的血流动力学效果，是理想的生理性起搏方式，成为目前起搏领域的研究热点。

黄伟剑教授

在2018年中华医学会心电生理和起搏分会第十三次全国学术双年会上，来自温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授为大家作了题为“希氏束起搏的现状与未来”的精彩报告。

首先，黄伟剑教授介绍了希氏束的解剖和希氏束起搏的历史。希氏束由特殊分化的心肌细胞组成，分为三型：Ⅰ型（46.7%），希氏束穿行于室间隔膜部，被一层很薄的心肌纤维所覆盖，易与周围心肌组织区分；Ⅱ型（32.3%），希氏束走行于室间隔肌部，难与周围心肌组织区分；Ⅲ型（21.0%），希氏束裸露于心内膜下（图1）。

图1

自1969年Scherlag首次经静脉途径通过导管记录到希氏束电位至希氏束起搏首次应用于临床经历了数十年的时间，临床应用的阻碍来源于希氏束起搏阈值高，操作困难以及缺乏植入工具。2004年美敦力Select Secure 3830主动固定电极导线及C315 HIS鞘管的出现，促进了希氏束起搏的发展。新型植入工具的出现简化了手术流程，提高了成功率。一项荟萃分析比较了经鞘管植入电极导线和传统主动固定电极导线行希氏束起搏的成功率，结果显示应用经鞘管植入电极导线的成功率高达92%，而传统主动固定电极导线的成功率仅有58.8%。

随后，黄伟剑教授结合自身的经验向与会者分享了希氏束起搏植入技术。希氏束植入时，首先要进行希氏束定位。手术在RAO 30°下操作，导线仅tip端出鞘，于房室交界区寻找His电位。电位标测时，移动过程中易受干扰，导致电位难以记录到。因此，黄伟剑教授推荐单极Tip起搏标测结合His电位标测。定位希氏束后初测阈值，必要时也可测感知。此外，通过双导管精确定位法可以寻找更优的位置，提高成功率。电极导线植入后，要评估导线的稳定性。其中，希氏束损伤电流对判断阈值变化有重要作用。

随着人们对希氏束认识的不断深入，植入工具的改进以及植入技术的发展，希氏束起搏临床应用越来越广泛。希氏束起搏在现今的临床应用主要包括以下三部分患者：1. 心衰合并房颤需要房室结消融患者；2.房室传导阻滞希氏束以下传导功能保留患者；3.CRT适应证患者；对于左束支传导阻滞患者，依据纵向分离学说及电压理论等，希氏束起搏可纠正左束支传导阻滞，使QRS波正常化，实现心脏的再同步。黄伟剑教授于今年在HEART杂志上发表了对于左束支传导阻滞患者行希氏束起搏的有效性研究结果。这是目前随访时间最长、样本量最大的研究，共74例患者入组，所有患者均成功行希氏束起搏，左束支传导阻滞纠正率高达97.3%，可接受纠正阈值的占75.7%，最终30名患者完成3年随访。结果显示患者起搏QRS时限明显缩窄，左室射血分数显著提高。此外，对于CRT无反应、左室电极导线植入失败及心室起搏依赖有CRT适应证的患者，希氏束起搏可作为理想的备用选择。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南也对此进行了推荐。

最后，黄伟剑教授指出，虽然希氏束起搏在保持生理性传导方面具有许多的优势，但也存在一定的缺陷：

①对于阻滞点位于希氏束以下的传导阻滞患者，希氏束起搏并不适用；

②希氏束起搏时阈值偏高，不稳定；

③感知偏低，容易出现交叉感知；

④对希氏束的损伤；

⑤远期有效性和安全性有待验证。

希蒲系统起搏未来需要解决的问题包括：

①开展随机、对照、多中心研究验证希氏束起搏的长期有效性和安全性；

②植入工具和器械的改进；

③植入技术及植入位点的改变，左束支区域是目前备受青睐的起搏位点，弥补了希氏束起搏的不足，具有广泛的应用前景。但定义的规范化和植入技术的标准化是目前亟待解决的问题。

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