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希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏包括了希氏束起搏和左束支起搏，起搏沿传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步，是起搏领域的研究热点，也是未来生理性起搏的发展方向。希氏束起搏是比较生理性的起搏方式，但是存在植入困难、感知问题、慢性阈值增高、脱位等局限性。近期出现的左束支起搏，其激动沿心室内的传导系统下传，较为生理。对于左束支传导阻滞患者，可通过融合自身纠正左束支传导阻滞。相较于希氏束起搏而言，左束支起搏电学参数好，不容易发生脱位。此外，左束支起搏可以越过阻滞部位起搏，也为房室结消融患者提供了足够的消融靶点，保证安全。但左束支起搏是一项新的技术，同样存在尚待解决的问题：①左束支起搏的定义及标准尚未统一；②远期疗效及患者获益如何，还有待验证；③左束支起搏存在潜在的风险，包括室间隔内血肿、穿孔等；④部分导线位于室间隔内，室间隔收缩对导线的机械损伤以及导线拔除困难。临床实践中，需加强对希浦系统解剖及电生理特性的认识，也需开展大规模的临床试验验证其有效性和安全性。 希氏束起搏（HBP）时，电激动沿传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩的同步性，可以获得较好的血流动力学效果，是理想的生理性起搏方式，成为目前起搏领域的研究热点[1]。随着人们对希氏束认识的不断深入，植入工具的改进以及植入技术的发展，HBP临床应用越来越广泛。HBP在现今的临床应用主要包括以下3部分患者：①心力衰竭（心衰）合并心房颤动（房颤）需要房室结消融患者；②房室传导阻滞希氏束以下传导功能保留患者；③心脏再同步治疗（CRT）适应证患者，对于左束支传导阻滞患者，依据纵向分离学说及电压理论等，HBP可纠正左束支传导阻滞，使QRS波正常化，实现心脏的再同步[2-4]。 国内学者在HBP方面取得了很大成绩[5-6]，Huang等[7]于2018年在HEART杂志上发表了对于左束支传导阻滞患者行HBP的有效性研究结果。共74例患者入组，所有患者均成功行HBP，左束支传导阻滞纠正率高达97.3%，可接受纠正阈值的占75.7%，最终30例患者完成3年随访。结果显示患者起搏QRS时限明显缩窄，左心室射血分数（LVEF）显著提高。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南也对HBP进行了推荐：对于CRT无反应、左心室导线植入失败及心室起搏依赖有CRT适应证的患者，HBP可作为理想的备用选择[8]。2018年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）发布了《心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理》，首次将HBP列入指南推荐：对有永久起搏适应证的房室传导阻滞（AVB）患者，如果左心室射血分数（LVEF）为36%~50%，心室起搏比例>40%，可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式（如再同步治疗或HBP），优于传统右心室起搏（Ⅱa，B-NR）；对有永久起搏器植入适应证的AVB患者，如果阻滞部位在房室结，HBP治疗可保持心室的生理性激动（Ⅱb，B-NR）[9]。 尽管HBP是生理性的起搏方式，但仍存在一定的局限性[10]：①对于植入医生而言，尤其是初学者，HBP技术要求高，操作相对困难。虽然植入工具的改进简化了手术流程，提高了成功率，但是仍有部分患者希氏束无法标测到。对于心房扩大，结构性心脏病及三尖瓣修复术后的患者，希氏束的标测仍有一定难度；②由于希氏束的解剖特点，HBP时感知偏低，易出现心房交叉感知；阈值偏高，特别是对于束支传导阻滞患者，HBP纠正束支传导阻滞的阈值通常较高。阈值增加会使电量消耗增加，导致脉冲发生器使用寿命缩短。随着植入时间延长，局部组织的纤维化会导致阈值升高，甚至失夺获。③当传导系统病变进展时，HBP无法提供保护，是否需要植入右心室导线备用有待商榷。④部分非近端阻滞或心肌病变造成的室内弥漫性传导阻滞患者并不适合行HBP。⑤HBP纠正右束支传导阻滞（RBBB），改善心功能的机制尚不明确。⑥目前缺乏适合HBP的脉冲发生器：HBP术后程控复杂，自动阈值测试功能并不适用于HBP。因此，人们不断在探索更可行和安全的传导系统起搏部位。 2003年，Peschar等[11]首次在犬心脏中开胸行左心室间隔部起搏，急性期实验结果表明左心室间隔部起搏在维持左心室收缩功能方面优于右心室起搏。2009年，Mills等[12]在房室结消融的犬中行左心室间隔部起搏，慢性期实验进一步验证了左心室间隔部起搏在保持左心室电-机械同步、收缩力和血流动力学方面优于右心室起搏。2016年，Mafi-Rad等[13]首次将左心室间隔部起搏应用于临床，结果显示急性期血流动力学优于右心室心尖部起搏和间隔部起搏。随访半年，起搏参数稳定，无脱位等并发症发生。2017年，Huang等[14]报道了1例扩张型心肌病、心衰、左束支传导阻滞的患者成功实施左束支起搏的病例。术后通过调整AV间期使QRS波正常化，患者左束支传导阻滞被纠正，术后1年随访患者心功能明显改善。 2018年11月Europace杂志在线发表Chen等[15]探讨左束支起搏的临床可行性以及起搏时的心电图特点，并与右心室起搏进行比较。研究结果显示，左束支起搏在临床上是安全、可行的。左束支起搏时，起搏QRS波呈右束支传导阻滞，起搏QRS时限窄，起搏参数理想，为患者提供了新的选择。 本期专栏共刊登4篇有关希浦系统起搏的文章，其中1篇综述[16]，较为系统介绍了希氏束起搏的临床应用，以及在左束支起搏方面的初步研究；对了解希浦系统起搏有一定帮助。3篇论著均对左束支起搏进行了初步探讨。董士铭等[17]报道了左束支区域起搏与右心室流入道间隔起搏比较，术中与短期随访电学参数和临床效果未见显著优势，长期效果有待更多研究。匡晓晖等[18]报道了12例患者均成功完成心腔内超声心动图指导下左束支起搏，认为心腔内超声心动图可指导左束支起搏导线的植入，可能增加手术的成功率、降低手术风险。冯向飞等[19]探讨经右侧腋静脉途径行左束支区域起搏的经验及安全性。共15例患者入选，术中即刻成功率86.7%（13/15）。手术时间（133±32.9）min。术后7 d及1个月随访，13例成功患者起搏后继续保持右束支阻滞图形，参数稳定，无1例脱位。初步经验显示经右侧腋静脉途径行左束支区域起搏是安全、可行的。以上研究均为单中心的初步探索性工作，其结果需更多临床实践去重复和证实，目前还不能得出明确的结论。 由于左束支呈扁带状、扇形分布于心内膜下。该处纤维包裹少，容易定位。而目前用于希氏束起搏的主动固定起搏导线（Select Secure 3830，美国美敦力公司）是无空腔、实心主动固定电极导线，可穿行室间隔旋至左束支区域。由于左束支的解剖特点以及实心主动固定电极导线的特性，使左束支起搏操作相对简单，是目前备受青睐的起搏方式。不同于右心室起搏，左束支起搏时，其激动沿传导系统下传，较为生理。对于左束支传导阻滞患者，可通过融合自身纠正左束支传导阻滞。相较于希氏束起搏而言，左束支起搏电学参数好，不容易发生脱位。此外，左束支起搏可以越过阻滞部位起搏，也为房室结消融患者提供了足够的消融靶点，保证安全。与左心室心内膜起搏相比，左束支起搏操作简单，减少了血栓形成、对二尖瓣造成不良影响的风险，具有广阔的临床应用前景。以下两部分患者可能从左束支起搏中获益：①心室起搏依赖患者，特别是合并心衰或房颤伴房室结消融患者；②CRT适应证患者，左束支起搏可部分替代左心室电极导线，减少患者体内电极导线数量，节约手术时间。同时，也是左心室电极导线植入失败及CRT无反应患者的备用选择。 但左束支起搏还存在许多尚待解决的问题：①左束支起搏的定义及标准尚未统一；②远期疗效及患者获益如何，还有待验证；③左束支起搏存在潜在的风险，包括室间隔内血肿、穿孔等；④部分导线位于室间隔内，室间隔收缩对导线的机械损伤以及导线拔除困难。 左束支起搏是一个重大的创新，但左束支起搏的定义、标准及术式还有待规范，如何筛选合适的适应证也是亟待解决的问题。希氏-浦肯野系统蒲系统起搏沿传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步，是起搏领域的研究热点，也是未来生理性起搏的发展方向。临床实践中，需加强对希浦系统解剖及电生理特性的认识，也需开展大规模的临床试验验证其有效性和安全性。 参考文献 略   |
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