CSPE2018 | 陈柯萍教授：左束支起搏的现状与未来

在2018年中华医学会心电生理和起搏分会第十三次全国学术双年会上，来自中国医学科学院阜外医院的陈柯萍教授就左束支起搏的现状与未来做了精彩报告。

传统右室心尖部起搏会引起心室电机械的失同步，长时间起搏会导致心室重构，影响心功能，增加二尖瓣反流和房颤发生率，甚至增加死亡率。双室起搏是慢性心衰患者有效的治疗方式，但仍有20%-30%的患者处于CRT无反应状态。此外，部分患者因左室电极导线无法植入而无法获得再同步治疗。希氏束起搏是真正意义上的生理性起搏方式，但是也存在一定的缺陷：

①技术要求高，操作相对困难；

②感知通常偏低，容易出现交叉感知；

③阈值升高，失夺获的风险；

④传导系统病变进展时，希氏束起搏无法提供保护；

⑤不适用于对于阻滞点位于希氏束以下的患者。

因此，人们不断在探索更可行和安全的传导系统起搏部位。

2003年，Maaike等首次在狗心脏中开胸行左室间隔部起搏，急性期实验结果表明左室间隔部起搏在维持左室收缩功能方面优于右室起搏。2009年，Robert等在房室结消融的狗中行左室间隔部起搏，慢性期实验进一步验证了左室间隔部起搏在保持左室电、机械同步、收缩力和血流动力学方面优于右室起搏。2016年，Mafi-Rad等首次将左室间隔部起搏应用于临床，结果显示急性期血流动力学优于右室心尖部起搏和间隔部起搏。随访半年，起搏参数稳定，无脱位等并发症发生。2017年，黄伟剑教授报道了在1例因扩张性心肌病、左束支传导阻滞患者行左束支起搏的结果，首次提出了左束支起搏的概念。术后患者左束支传导阻滞被纠正，进一步调整AV间期使QRS波正常化，术后1年随访患者心功能明显改善。

左束支起搏的临床可行性如何，陈柯萍教授对此进行了分析。首先，左束支呈扁带状、扇形分布于心内膜下。该处纤维包裹少，容易定位。其次，Select Secure3830电极导线是无空腔、实心主动固定电极导线，可穿行室间隔旋至左束支区域。由于左束支的解剖特点以及实心主动固定电极导线的特性，使左束支起搏操作相对简单，是目前备受青睐的起搏方式。不同于右室起搏，左束支起搏时，其激动沿传导系统下传，较为生理。对于左束支传导阻滞患者，可通过融合自身纠正左束支传导阻滞。相较于希氏束起搏而言，左束支起搏电学参数好，不容易发生脱位。此外，左束支起搏可以越过阻滞部位起搏，也为房室结消融患者提供了足够的消融靶点，保证安全。与左室心内膜起搏相比，左束支起搏操作简单，减少了血栓形成、对二尖瓣造成不良影响的风险，具有广阔的临床应用前景。以下两部分患者可能从左束支起搏中获益：

①心室起搏依赖患者，特别是合并心衰或房颤伴房室结消融患者；

②CRT适应证患者，左束支起搏可部分替代左室电极导线，减少患者体内电极导线数量，节约手术时间。同时，也是左室电极导线植入失败及CRT无反应患者的备用选择。

但是，学术前沿并不等于临床实践。陈柯萍教授指出，左束支起搏还存在许多尚待解决的问题：

①左束支起搏的定义及标准尚未统一；

②远期疗效及患者获益如何，还有待验证；

③左束支起搏存在潜在的风险，包括损伤主动脉窦、室间隔内血肿、穿孔等；

④部分导线位于室间隔内，室间隔收缩对导线的机械损伤以及导线拔除困难。

那么，是否有更好的起搏位点选择？对于传导阻滞患者，大部分阻滞点位于希氏束近端，希氏束远端起搏可能是更好的起搏位点。陈柯萍教授结合病例向与会者介绍了希氏束远端起搏的优点。希氏束远端起搏保留了希氏束起搏的优点，方法学相对比较成熟和规范；同时，克服了希氏束起搏时感知低、操作困难的不足以及左束支起搏定义标准不明确、方法学相对不成熟的不足，也避免了左束支起搏可能带来的室间隔穿孔的潜在风险。

最后，陈柯萍教授总结道，左束支起搏是一个重大的创新，但左束支起搏的定义、标准及术式还有待规范，如何筛选合适的适应证也是亟待解决的问题。希蒲系统起搏沿传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步，是起搏领域的研究热点，也是未来生理性起搏的发展方向。临床实践中，需加强对希蒲系统解剖及电生理特性的认识，也需开展大规模的临床试验验证其有效性和安全性。