韩宏伟:左束支起搏的概念操作技法及临床应用·365医学网

作者：韩宏伟[1] 
单位：武汉亚洲心脏病医院[1]

  黄伟剑教授在2017年首先提出了左束支起搏（LBBP）的概念。其团队在一名伴LBBB的心衰患者中多次尝试希氏束起搏不能纠正LBBB，遂将电极旋入室间隔深部达到左束支区域，起搏心电图呈RBBB的图形，与自身右束支下传融合形成几乎正常的起搏心电图，患者随访期间心脏缩小、EF值提高至正常水平，获得了类似CRT超反应的效果。2018年开始，黄伟剑教授在国内各大心脏中心介绍并演示左束支起搏的概念及技法，随即左束支起搏在全国如火如荼地开展起来，国内多家中心陆续在国外重要杂志上发表了多篇相关文献，进一步完善拓展了该项技术，使其迅速成为起搏领域最受欢迎的起搏技术。近期，黄伟剑教授发表了关于左束支起搏技术的总结性文章，文章对左束支起搏的发展、定义、参数、手术步骤等做了系统介绍，为左束支起搏目前的发展现状做了阶段性总结。武汉亚洲心脏病医院跟进并应用该项技术已为百余名患者进行了左束支起搏技术的应用，获得了良好临床疗效。本文结合本中心经验对左束支起搏进行介绍，希望能够对有志于此项技术的同道有所帮助。

  左束支起搏的概念：左束支起搏是由希氏束起搏演变而来的一项新的起搏技术，它是经室间隔右室面将主动电极深旋至室间隔左室内膜下左侧传导系统，起搏夺获左侧传导束，包括左束支主干或其近端分支，形成类似右束支阻滞的较窄QRS心电图，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低。根据起搏夺获成分的不同及心电图形态分为选择性及非选择性左束支起搏。

左束支起搏的操作技法：

  先使用配套鞘管辅助连接单极电图的3830电极标测到希氏束，然后以此影像作为标记植入左束支起搏电极。通常选取右前斜30°体位，在希氏束远端1－1.5cm处希氏束与心尖部连线上作为左束支起搏的初始位置，起搏通常V1导联呈“W”型QS波，顿挫在QRS底部。逆时针旋转鞘管保持导线头端垂直于间隔并提供足够的支撑力便于导线深旋入间隔，旋入过程中会发现：起搏时V1导联上QRS波底部的顿挫会逐渐后移至QRS波的终末部，直至出现终末部分的r波。旋拧过程中出现V1呈Qr形态的室性早搏时提示接近间隔左室内膜下，继续深旋则R波振幅加大，起搏形态呈QR形，即起搏形态由左束支阻滞变为右束支阻滞图形。单极电图可见V波前有清晰的类似希氏束电位样的P电位，PV间期通常10－30ms（固有LBBB时不能观察到P电位）见图1。高低输出起搏时见达峰时间－LVAT（即起搏钉到R波顶峰的达峰时间，通常测量V4－V6导联，反映左室侧壁的除极时间）保持最短和恒定，提示夺获左束支。见图2 。LAO体位下鞘管内注射造影剂显示室间隔右室面，可判断电极是否垂直旋入及旋入间隔深度。后撤鞘管至心房，观察电极动度及参数稳定性。透视下见旋入间隔内电极部分动度小且僵硬，间隔外的电极则动度大而自然，测定参数恒定，起搏图形及腔内电图无变化则用切开刀除去辅助鞘管。

图1 电极旋拧由浅入深时的起搏图形变化

Chen K，et al. How to implant left bundle branch pacing lead in routine

图2左束支夺获的特征和导线深度的影像学特点
Huang W, et al. A beginner´s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm Jun 22 2019.

左束支起搏的适用人群：

  1.最初主要应用于希氏束起搏纠正LBBB失败的心衰患者

  Huang W, Su L, Wu S, et al. A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block. Can J Cardiol, 2017, 33(12): 1736 e1731－1736 e1733.

  2.也可用于起搏介导心肌病患者

  Wu S, Su L, Wang S, et al. Peri－left bundle branch pacing in a patient with right ventricular pacing－induced cardiomyopathy and atrioventricular infra－Hisian block. Europace Apr 8 2019.

  3.逐渐应用于正常QRS波形的起搏适应证患者，房颤患者房室结消融后希氏束起搏阈值增高或作为希氏束起搏的安全备份； 

   Huang W, Su L, Wu S. Pacing Treatment of Atrial Fibrillation Patients with Heart Failure: His Bundle Pacing Combined with Atrioventricular Node Ablation. Card Electrophysiol Clin Sep 2018;10:519－535

  4.心室起搏依赖患者伴心功能受损患者，直接LBBP或者作为希氏束起搏的安全备份；

  5.随着术者经验积累、技术进步，LBBP操作难度与耗时接近于普通螺旋电极旋入心室肌的操作，可应用于病窦综合征及传导阻滞不伴心功能受损患者。

  希氏束起搏无疑是最具生理性的起搏方式，但由于HBP与LBBP比较：难度较大，成功率较低，学习曲线较长；阈值较高、感知较低；远期失夺获或阈值增高风险较大；而LBBP相对简单易行，阈值、感知不劣于普通心室肌起搏，是仅次于HBP更具临床实用价值的生理性起搏方式。

  LBBP潜在的并发症有：术中损伤右束支、导线脱位和间隔穿孔、潜在冠脉损伤可能等，但临床实践证实，LBBP并发症总体发生率低，是一项安全有效的起搏技术，能让广大起搏器患者获益，值得临床大力推广。