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自1958年第一台起搏器成功植入人体，起搏器的应用已达60年的历史，无论是起搏器的脉冲发生器还是起搏导线及植入技术都发生了巨大的变化。右心室心尖部起搏具有可操作性强、导线稳定不易脱落等优点，目前临床应用广泛。但许多研究表明右心室心尖部起搏并非理想的起搏位点，因为心尖部起搏时心室激动的顺序与生理性起搏相反，可致潜在的心功能恶化、瓣膜功能不良、心律失常，在特定人群中有较高的病死率[1]。近年来临床使用的左束支起搏可能会在安全性及可操作性方面存在优势。目前常规利用X线透视及电位判断植入部位，导线植入的深度主要依靠术者的经验及心电图特点。本研究通过单中心应用心腔内超声指导左心室起搏导线的植入，初步探讨心腔内超声在左束支起搏导线植入术中的作用。 2018年2月至2018年6月在云南省第一人民医院心内科符合单腔或双腔起搏器植入适应证的患者共102例，其中12例行心腔内超声指导下左束支起搏。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的原则，患者本人或家属签署知情同意书。术前常规登记患者的性别、年龄、体重、疾病史、肝肾功能及超声心动图结果；术中记录手术持续的时间、X线曝光量、起搏参数（阈值、感知、阻抗）；术后记录心电图特征、起搏参数、临床症状及超声心动图结果。 手术在心内科导管室完成，常规备用平板血管造影机（GE，美国通用公司）、电生理多导仪（EP4，美国雅培公司）、三维电生理导航仪（Carto3，美国强生公司）、彩色多普勒超声机（美国通用公司）。患者平卧于导管室手术床上，接体表12导联心电图及Carto3定位贴片，体表心电图连接于多导电生理仪，常规消毒双侧胸部及双侧腹股沟区，铺无菌巾，穿刺左锁骨下静脉并植入导引钢丝（单腔起搏器穿刺1次，双腔起搏器穿刺2次），透视证实导引钢丝进入下腔静脉。在穿刺点平面常规制作起搏器囊袋，通过锁骨下穿刺后保留的导引钢丝植入8 F可撕开动脉鞘，通过动脉鞘植入长钢丝及传送导管（C315HIS，美敦力公司），穿刺右股静脉通过11 F动脉鞘植入心腔内超声导管，在X线及腔内超声引导下，通过传送导管植入主动固定起搏导线（3830，SelectSecure ，美国美敦力公司）于左束支起搏部位，导线植入部位及参数满意后撤出传送导管。常规植入心房导线于右心耳，撤出传送导管并固定导线，连接起搏器并逐层缝合皮肤，拔除超声导管及鞘管，无菌敷料覆盖伤口后结束手术。 将心腔内超声导管（Soundstar，美国强生公司）扇面位于'Home'位。顺钟向旋转使超声扇面转至右心房后壁，足位为6点。超声导管打P弯，将扇面向后上仰，反背越跨三尖瓣环送入右心室。轻微逆钟向旋转将超声导管贴靠心室游离壁，并通过调整超声导管的L弯使超声导管扇面下压直到显示室间隔及左、右心室，微调R/L弯构建室间隔三维模型（图1）。通过传送导管植入主动固定起搏导线于右心室间隔部位，超声导管寻找导线在室间隔的位置并调整导线、鞘管至满意位置（图2）。此时起搏，V1导联多呈QS型，且上升支有切迹（图3）。主动固定起搏导线旋进室间隔，超声导管可实时观察导线是否旋至左心室内膜下（图4），并测量起搏导线顶端到左心室内膜的距离，通过测量导线顶端距二尖瓣附着点的距离及室间隔的长度计数导线处于室间隔的部位（室间隔近瓣环侧的1/3为上段，室间隔近心尖的1/3为下段，中间为中段）。导线拧至左心室心内膜下，部分患者可记录到左束支电位（图5），起搏后心电图呈不完全性右束支传导阻滞图形，V1导联为Qr型（图6），提示心室起搏夺获了左束支。 总手术时间为开始局部麻醉到手术伤口缝合完成的时间。从植入传送导管到左束支导线成功植入及传送导管成功撤出的时间为左束支导线植入时间。完成整个手术所需要的X线曝光量记录为总X线曝光量；从植入传送导管到左束支导线成功植入及传送导管成功撤出的X线曝光量为左束支起搏植入X线曝光量。主动固定起搏导线拧入后直至左束支起搏满意，如果中间毋需回撤主动固定起搏导线算一次旋入，如在拧入过程中需回撤主动固定起搏导线或重新定位者增加一次旋入次数。 图1 左、右心室及室间隔扇面（1A：心腔内超声扇面，该扇面显示左、右心室及室间隔；1B：右前斜位、左前斜位显示超声导管所建的右心室模型、超声导管、超声扇面的位置，超声导管位于右心室，超声扇面指向间隔部） 图2 起搏导线与室间隔[2A：心腔内超声扇面，该扇面显示左右心室及室间隔，并且可见心室电极贴靠与室间隔右心室面（白色小箭头所指）。2B：右前斜位、左前斜位显示超声导管所建的右心室模型、超声导管、超声扇面的位置，超声导管位于右心室，超声扇面指向间隔部] 图3 心室导线位于右心室间隔起搏后心电图，提示为左束支传导阻滞图形，V1导联呈QS型，且上升支有切迹 图4 起搏导线顶端进入左心室内膜下（4A：心腔内超声扇面，该扇面显示左、右心室及室间隔，并且可见心室导线进入室间隔中层。4B：右前斜位、左前斜位显示超声导管所建的右心室模型、超声导管、超声扇面的位置：超声导管位于右心室，超声扇面指向间隔部） 图5 心室电极记录到左心室面的P电位，该心电图显示患者自身心电图的图形，最后一道为起搏导线旋入室间隔左心室内膜下记录到左心室的浦肯野电位 图6 心室起搏导线旋入室间隔左心室内膜下的起搏心电图，提示起搏后心电图为不完全性右束支传导阻滞图形，QRS时限100 ms，V1导联呈Qr型 术后门诊或电话随访，明确有无不适症状，术后3个月起搏器程控了解起搏参数；术后3个月行超声心动图检查。 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。计量资料经正态分布检验后，符合正态分布的计量数据采用Mean±SD表示，采用单因素方差分析；非正态分布资料采用秩和检验；分类变量及各组临床事件发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 12例患者均行心腔内超声指导下左束支起搏，平均年龄（64.25±14.65）岁，体重指数（BMI）为（23.9±3.5）kg/m2，其中男5例（41.7%）。其中病态窦房结综合征4例（33.3%）、房室传导阻滞6例（50.0%）、心房颤动（房颤）合并长RR间期2例（16.7%）。合并高血压7例（58.3%，其中2例同时患有糖尿病）、冠心病3例（25.0%）、房颤2例（16.7%）。术前左心室射血分数（LVEF）60%±8%，左心室舒张末期内径（LVEDD）为（50.00±4.80）mm，基线QRS时限（132.60±26.60）ms。 12例患者均成功完成手术，成功植入左束支起搏导线，其中10例植入双腔起搏器（DDD），2例房颤合并长RR间期的患者植入心室单腔起搏器（VVI）。总手术时间（1.75±0.28）h，总X线曝光量（61.20±13.60）mGy；其中左束支导线植入时间为（1.23±0.24）h，X线曝光量（48.90± 12.30）mGy。所有患者在心腔内超声引导下行左束支起搏，7例（58%）导线可以1次成功植入，其余5例因为鞘管不同轴等问题需要调整或更换鞘管后成功植入。术中QRS时限较基线缩短，差异有统计学意义[（110.20±9.35）ms对（132.60± 26.6）ms，P=0.017]；术后3个月QRS时限比基线缩短[（106.80±10.20）ms对（132.60±26.60）ms，P=0.003]，术中与术后3个月随访的QRS时限比较差异无统计学意义（P=0.13） （表1）。术后无导线脱位，无气胸、感染发生，其中2例术后出血囊袋少量积血，经压迫止血后积血吸收。 心脏起搏是目前治疗心动过缓和心脏传导功能障碍患者的有效手段。经过了多年的临床实践发现右心室心尖部起搏可使心室激动失同步，继而引起心室机械活动失同步，导致心功能下降[1]。有研究探讨室间隔或右心室流出道起搏能否代替右心室心尖部起搏，但其优势未得到肯定结论。心脏再同步治疗（CRT）始于21世纪初期，其临床获益已经在伴有心室失同步的特定患者中得到了证实。然而，对于窄QRS波（<120 ms）的患者CRT并未见到明显的临床获益[2]，且CRT 无应答的发生率仍然高达20%~30%[3-4]。目前生理性起搏的范畴越来越指向起搏阻滞部位以下的自身传导系统，最大限度地保持或纠正阻滞部位以下心脏电-机械活动的同步性，从而减少或改善心力衰竭发生。虽然希氏束起搏是目前最为生理的起搏方式，但是由于其起搏阈值通常偏高，长期的安全性顾虑局限了希氏束起搏用于所有起搏适应证的患者，尤其是对于部分阻滞部位在希氏束以下或更远端的疾病，如希氏束以下阻滞的房室传导阻滞、左束支传导阻滞等，仅用希氏束起搏无法实现长期稳定低阈值地跨越阻滞部位起搏，Vijayaraman等[5]报道希氏束以下阻滞的房室传导阻滞患者希氏束起搏成功率仅76%，而希氏束起搏纠正左束支传导阻滞的平均成功率在70%左右，且纠正阈值相对较高（平均纠正阈值为1.88~3.8 V）。对于此类患者，如何安全和生理地实现跨越阻滞部位的传导束起搏？更深、更远地起搏阻滞部位以下的传导束无疑是最好的解决方案。Huang等[6]率先报道了1例左束支区域起搏的病例，引起了电生理医生对左束支起搏的关注。左束支左心室间隔面内膜下传导束分布呈网状、不同个体间差异大[7]，因此起搏夺获的束支不尽相同，可为左束支主干或左前分支或左后分支或更远端的左侧浦肯野系统，目前统称为左束支区域起搏。心脏的希氏-浦肯野系统（希浦系统）确保心脏电活动延生理的希浦系统传导，使心室实现同步有效收缩，从而维持心排血量。因此，毫无疑问，如果起搏治疗能够利用并且保持希浦系统的功能，就可以实现真正意义上的生理性起搏。目前有多个单中心研究证实希氏束和希氏束分支起搏临床可行[8]，且对于心力衰竭患者有获益，安全性有保障[9]。左束支起搏主要技术要点是将起搏导线定位于左束支区域，目前对于其定位主要依靠X线影像及腔内心电图，并结合起搏后心电图定位，缺乏术中直观、可靠的影像学方法。 心腔内三维超声可实时显示起搏导线在心腔内位置，可以明确显示导线旋进心肌的深度。本研究发现成功的左束支起搏导线均位于室间隔中段，且接近左心室内膜面，可能与左侧希浦系统分布接近左心室内膜有关，室间隔中段多为肌性组织，导线容易旋入。心腔内三维超声通过勾勒各个二维超声所见的心腔结构，重建心腔三维模型。心腔内三维超声在电生理手术中广泛应用，特别是一些特殊部位的心律失常，如乳头肌相关的室性心律失常。有报道利用心腔内超声行希氏束起搏的动物实验，但在人体尚无报道[10]。目前广泛开展的希浦系统起搏，特别是左束支起搏，主动固定起搏导线常需深拧至左束支区域，普通的X线透视不能明确导线进入心肌的深度，从而增加手术的难度及风险[11-15]。心腔内超声可以在'直视'下完成希浦系统起搏导线的植入，特别是左束支起搏，可明确起搏导线定位于室间隔左心室内膜下，可避免导线穿透室间隔进入左心室，提高手术的成功率及安全性。本研究导线植入左心室内膜下后约67%的患者可以记录到左心室的浦肯野电位，与国内同行报道的概率相似[8]。 局限性：目前对于左束支起搏的判定尚无统一标准，本研究的部分病例可能只是室间隔左侧的起搏。心腔内超声指导下会提高希浦系统起搏的成功率及安全性，但费用较高，且可能增加下肢血管穿刺并发症及起搏器感染的风险，可能很难在临床上常规应用。 中英文摘要、参考文献 略 |
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