|
来源：《医心评论》杂志2018年6月刊   随着科技的发展，医疗水平的提高，心脏植入型电子器械(CIED)已成为治疗各型心律失常及心力衰竭的重要手段。主要包括永久性起搏器(PPM)，心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)。其中，心脏再同步化治疗（CRT）可改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，是心力衰竭治疗史上一个里程碑式的突破。在近期的相关学术会议上，中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授结合病例对心脏再同步化治疗（CRT）的四大常见并发症（冠状静脉夹层、膈神经刺激、左室导线脱位及高阈值、囊袋及起搏系统感染）进行了详细讲解，医心整理其精华内容如下。 病例简介 患者，女性，66岁，因“发生心悸20余年，意识丧失2次”就诊。诊断为扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；晕厥。超声示左心增大，左室收缩功能减低，EF值33%。植入CRT-D改善同步性，改善心功能及预后。患者符合扩张型心肌病左束支传导阻滞的诊断，有反复晕厥史，因此行CIED植入术。植入过程中，常规用10级导线进入“冠状窦”，容易在植入过程中造成夹层，尝试多种方式后用鞘中鞘可顺利植入。 分析 陈柯萍教授分析道，CRT植入术中冠状静脉夹层发生率为3%左右，影像学上最重要的特点是造影剂滞留，包括充盈缺损、回流缓慢，严重甚至造成属支开口闭塞、假腔形成，如果有血管壁破裂，造影剂可造成心包腔显影。静脉系统压力小，对夹层有较好的耐受性，且无其他特殊情况，一般可以继续进行手术。夹层的症状跟损伤程度相关，一般无明显症状，严重可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、休克，甚至猝死。处理策略：①轻度损伤的夹层：观察后滞留的造影剂明显减少或消失，患者病情稳定，可继续手术；在静脉分支许可的情况下，可避开夹层部位；②中度损伤的夹层：应该避免盲目送入导管或导线，可择期手术或谨慎操作，首先送入亲水、超滑的导引钢丝，待导引钢丝到达靶静脉后，再沿导引钢丝送入导线；③重度损伤的夹层：积极对症治疗，必要时紧急穿刺抽液，手术应择期完成。 针对如何避免CRT植入术中冠状静脉夹层，陈教授还提出了四点手术操作注意事项，包括：①熟悉解剖结构，操作时动作轻柔；②造影剂进行“冒烟”时，切勿过于用力，以免造成或扩大夹层；③常规方法冠状窦置管困难时，应用Amplaz导管和泥鳅导丝的方法，或者选择亲水软头的PCI导引钢丝，可能会降低夹层发生率；④遇到阻力，除考虑瓣膜、狭窄因素外，还需考虑是否进入假腔。 膈神经是由第3、4、5颈神经前支组成，与冠状静脉交叉走行。45%左侧膈神经穿过左室中侧壁，从左肺根部前面进入胸腔，与左侧心包及膈肌血管伴行，贴心包左侧壁分布于膈肌。膈神经刺激可以导致手术时间的延长，使植入导线无法在最佳部位。术中或术后随访显示，膈神经刺激的发生率为37%，如果出现，可能需要更换靶血管，前提一定要有理想的可选择的血管。 膈神经刺激的处理包括：①更换靶血管：需要有理想的、可选择的血管；②更换导线头端方向：需要有可选的分支；③足够的安全范围（不推荐）：膈神经刺激阈值＞起搏阈值2倍以上。术后仍有膈神经刺激的风险；④合适的程控：左室四级导线可提供多重向量组合。 1例52岁扩张型心肌病男性患者，于2012年7月在外院植入CRT-D，2017年6月因电池完全耗竭来本院更换，术中测试左室导线不起搏，拟新植入LV导线。对此，陈柯萍教授分析认为，左室导线阈值增高（慢性阈值增高、导线移位和导线完整性问题）、膈神经刺激及CRT无反应或反应不佳是左室导线重置的常见原因。在重置中遇到的问题比新植入时要更多，如锁骨下静脉狭窄和闭塞，处理时要变换钢丝和鞘管、球囊扩张、导线拔除；CS分支狭窄或闭塞要注意球囊扩张、导线拔除 ；另外，需要高度重视的问题是术后囊袋血肿及囊袋感染。此外，目前CRT植入遇到的挑战包括术中植入困难、术后并发症（膈神经刺激、起搏阈值高、左室导线脱位）的发生和术后无反应等其他问题。左室四极导线可解决以上问题，可植入心尖，起搏心底；避免LV导线脱位；避免膈神经刺激；提高CRT的反应性。 病例简介 患者，女，因胸闷、气短5年，CRT-D术后14月，反复囊袋感染11个月入院。14个月前就诊当地医院，超声示“LVEDD 65mm。EF 35%”，予植入CRT-D，为心外膜植入左室导线。术后症状缓解，双下肢水肿减轻。11个月前（CRT-D术后3个月），囊袋处发紫，无发热，间断给予抗炎治疗。6个月前，囊袋皮肤破溃，伴脓性渗液，无畏寒发热，于当地医院行清创术，术后伤口愈合尚可。4个月前，囊袋皮肤再次破溃，伴有脓性渗出液，无畏寒发热，第2次给于清创术，并将脉冲发生器取出，导线仍保留，术后伤口愈合可。1月前，术后伤口处第3次出现破溃、化脓，无畏寒发热，血培养未见异常，予抗炎、第3次清创治疗，但伤口仍迁延不愈，遂来我院行导线拔除术。分泌物培养显示为凝固酶阴性葡萄球菌。 治疗方案 开始时考虑外科开胸取出所有导线（右室、左室）。具体方案为：①右心室除颤导线：国内无大尺寸的扩张鞘管，经静脉拔除有困难，由于上腔静脉线圈粘连，拔除时易出现上腔静脉破裂，导致死亡，故考虑外科取出；②左心室导线：为心外膜导线必须外科取出。外科会诊意见为：患者既往胸腔镜下放置左室心外膜导线，手术局部粘连重，取出导线难度大、风险高，由于目前心外膜导线未造成危及生命的并发症，综合考虑，暂不予开胸取出心外膜导线。最后决定尝试静脉拔除心内膜除颤导线。 最后，陈教授总结表示，起搏器植入术中术后能够发生的并发症，CRT都能发生，但是CRT特有的较常见的并发症包括冠状静脉夹层、膈神经刺激、左室导线脱位及高阈值、囊袋及起搏系统感染，处理时要熟悉解剖、轻柔操作；通过程控降低输出，调整极性。如不能通过非介入的方法治疗，可进行左室导线重置，但要注意并发症的发生。若患者经历过多次手术，手术时间长，有其他感染的高危因素（如糖尿病），则囊袋感染发生率很高，要注意清创治疗。一旦出现囊袋感染，一定要尽早导线拔除。 陈柯萍，中国医学科学院阜外医院主任医师、博士生导师。任中华医学会心电生理和起搏分会委员会常委兼秘书长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委、卫生部心血管介入技术管理专家组成员，并担任《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》、《心电循环杂志》等多个杂志编委。以心律失常诊断和治疗为业务特长，尤其在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。已为2000多例患者植入心脏起搏器、ICD及CRT，成为目前国内植入起搏器、ICD和CRT最多的专家之一。并在国内植入了第一例无导线起搏器。在起搏器、ICD和CRT术后管理方面，积累了非常丰富的经验，一直致力于推动国内起搏器、ICD和CRT患者术后管理。 来源：《医心评论》2018年第6月刊 |
|
|
