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中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会.心血管植入型电子器械术后随访的专家共识（2020）[J].中华心律失常学杂志,2020,24(06): 532-544.DOI:10.3760/cma.j.cn.113859-20201027-00278 通信作者： 陈柯萍，Email：chenkeping@263.net； 黄德嘉，Email：huangdjmd@163.com； 张澍，Email：zsfuwai@vip.163.com 心血管植入型电子器械（CIED）主要用于心动过缓、心动过速和心力衰竭的诊断、监测和治疗。对已接受CIED治疗的患者进行定期随访是CIED治疗过程中的重要环节。通过随访可了解CIED治疗的效果，及时发现和处理手术及CIED本身可能出现的并发症及故障，了解CIED是否处于最佳工作状态，使患者得到最优治疗获益。因患者植入CIED类型不同，其随访目的、频度、方式和内容均有所不同。随访方式包括诊室随访和远程随访，但远程随访的患者，仍建议每年至少1次诊室随访。常规起搏器患者建议选择合适的起搏方式并优化参数，以满足患者不同的需求。植入型心律转复除颤器（ICD）患者，建议程控合适的心动过速识别参数和治疗参数，以减少ICD电击治疗。对于心脏再同步治疗（CRT）患者，则需要优化再同步参数，保证高比例的再同步起搏，以提高CRT反应性。希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏参与的CIED患者的随访和程控，需要专门人员经过培训合格后方能胜任。而对于植入型心电事件记录仪（ICM）患者的随访，建议设置合理的感知和监测参数，并根据随访检出事件结果来决定其后续的诊疗措施。所有开展CIED治疗的医院均应建立规范的CIED资料的登记和管理制度。 心血管植入型电子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）包括心脏起搏器、植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）起搏器和除颤器、植入型心电事件记录仪（insertable cardiac monitor，ICM）以及植入型心血管监测器。主要用于心动过缓、心动过速和心力衰竭（心衰）的诊断、监测和治疗。随着适应证的拓宽和植入量的增加，CIED术后管理问题日趋复杂和重要。2008年美国心律学会和欧洲心律学会联合发布了CIED植入术后随访和监测的专家共识[1]。2012年中华医学会心电生理和起搏分会组织专家组也编写了《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》[2]，其目的是指导国内开展CIED术后随访工作，促进CIED疗法在国内的规范发展。随着CIED技术的进步、循证医学证据的不断积累以及远程监测、希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏技术等广泛应用于临床，目前的CIED术后随访专家共识已不能满足临床需要。因此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织国内专家，对2012年《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》进行了本次更新。 一、常用术语 1．心血管植入型电子器械： CIED包括心脏起搏器、ICD、心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）、ICM及植入型心血管监测器。由于植入型心血管监测器尚未在国内用于临床，因此本专家共识不涉及此方面内容。 2．器械询问： 应用遥测技术读取CIED可程控参数及存储于CIED内存中的数据。可通过CIED程控仪或专用计算机直接读出和存储这些数据，也可以通过服务器遥测读出和存储这些信息，并在网络上查看。 3．器械程控： 指通过无创方法改变CIED上的可程控参数，使医师及随访人员能够合理进行CIED相关参数的设置和优化，以满足患者个体化需求。 4．远程询问： 远程询问（remote interrogation，RI）是指远程设备定期进行的模拟患者本人至诊室随访过程的检查，主要检测器械参数是否正常。 5．远程监测： 远程监测（remote monitoring，RM）是CIED具有的一种特殊功能，可以将其存储的数据传输给RM终端。RM终端可为一固定装置，通过患者家中的专用传输设备和模拟电话线与因特网连接进行传输；也可以是移动/便携式的设备，通过蜂窝技术无线连接至公共移动网络，最终传输加密数据至专门服务器[3,4]。随访医生可远程查询CIED上传的数据，并及时做出适当处理。 6．程控仪： 程控仪生产厂商设计和生产的专门用于遥测接收CIED信息并能无创调整CIED工作参数的器械；程控仪一般包括一台特殊改良的微电脑和1个与CIED通信对话的程控头或天线，并配备打印机、存储设备如硬盘和通信输出端如以太网、USB、无线网络、红外线、平行及串行接口输出端等以连接网络。 二、随访目的、方式、频度和内容 对已接受CIED治疗的患者进行定期随访是CIED治疗过程中的重要环节。通过随访可了解CIED治疗的效果，及时发现和处理CIED相关的并发症及故障，了解CIED是否处于最佳工作状态，使患者得到最优治疗获益[5,6]。理想的随访模式应该由随访人员根据CIED情况为患者个体化制定。CIED治疗的随访工作应由专门的起搏门诊或称随访门诊负责。CIED随访门诊基本设备应包括心电图监护及记录装置、各公司产品程控仪、必要的抢救设备。随访门诊应为每一位患者建立独立的CIED植入和随访的资料库。 1．随访目的： CIED随访的主要目的有4个方面，了解患者情况、评价器械状况、关注疾病变化及相关沟通。具体包括评估和优化CIED系统性能和安全性、识别和校正CIED系统的异常情况、预测电池寿命并确定择期更换时机、记录患者及CIED程控参数的变化并建立数据库以及对患者和家属进行宣传教育。表1总结了CIED随访的具体目的。 2．随访方式和频度 （1）随访方式： 随访方式主要有诊室随访和远程随访两种。①诊室随访是目前主要的随访方式，即由专科医师和/或从事CIED的医护技术人员在诊室进行的随访方式。经程控仪询问读取CIED数据和信息，同时了解患者的病情、用药和生活工作情况，最后决定是否调整药物治疗和器械治疗。②远程随访是部分CIED具有在医院外进行询问监测的功能，可以在患者家中，也可在其他场所进行，但要求有可用的通信网络。远程随访能提供及时、准确的CIED工作数据和信息，可方便患者并能及时发现问题[7,8]，某种程度上具有与传统的诊室随访相当的功能[9]。 （2）随访频度： 植入CIED的患者出院前都应做1次诊室或床旁随访，评估有无CIED相关并发症、CIED参数是否正常；应根据患者情况设定个体化的工作参数，记录并存储相关数据，并对患者及其家属进行宣传教育。出院后随访通常分为3个阶段。①早期：植入后1~3个月，其目的是评价器械治疗效果及患者症状改善情况，确定有无并发症，并进行程控以优化CIED功能及延长器械寿命。②中期：依据患者临床情况和CIED类型，每3~12个月应进行1次诊室随访或远程随访，保持CIED以最优状态工作。ICD/CRT随访间期通常不应超过6个月。③后期：当CIED接近择期更换适应证时，应该考虑增加诊室或远程随访次数（每次间隔1~3个月）。若怀疑导线或CIED功能障碍者，或出现市场纠正活动时应提高随访频度。对于所有植入CIED的患者，即使有远程随访功能，仍推荐每年至少进行1次诊室随访[10,11]。 （3）影响随访方式和频度的因素： 影响随访方式及频度的因素包括患者基本心脏病情况、植入器械的种类、植入时间、患者居住地医疗情况、与随访门诊的路途远近及方便情况等（表2）。 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查是影响随访方式和频度的重要因素。目前越来越多患者植入了MRI兼容的CIED，一般植入6周后可接受MRI检查。一旦患者拟行MRI检查，需与植入或随访医生联系。植入或随访医生应会同放射科医生对患者进行相关检查和确认，包括①MRI扫描前：确认患者植入了MRI兼容的CIED系统、不存在其他不适合MRI扫描的情况，并确认有无扫描区域限制及磁场强度限制（1.5 T或3 T），然后程控激活MRI模式。②MRI扫描中：严密监测患者病情变化。③MRI扫描后：程控恢复CIED至正常模式并检测各项参数变化；预约患者1个月后诊室随访或远程随访。若具有MRI下自动模式转换（MRI AutoDetect）功能，门诊程控打开该功能后，开启1个14 d的窗口期，期间CIED自动检测MR环境，自动转换至MRI模式，MRI检查后自动恢复原CIED参数，无需再次程控。 3．随访内容： CIED随访评估内容也依患者临床情况、CIED类型以及患者用药情况而不同。随访应包括但不限于以下内容：①病史采集，注意植入前症状是否消失、延续或再现。②体格检查，检查囊袋有无红肿、溃烂、感染以及脉冲发生器是否移位；起搏时脉冲发生器周围肌肉是否抽动；植入侧颈部与手臂有无肿胀及静脉曲张，必要时行超声心动图检查排除静脉血栓等。③起搏心电图记录、12导联心电图及动态心电图记录有无持续的或间歇性起搏、感知功能异常。④X线胸片，确定有无导线脱位、导线绝缘层破裂、导线断裂、导线与脉冲发生器连接问题、心脏穿孔等。⑤程控检查，CIED系统功能状态及电池状态评估、起搏感知等参数测试、CIED储存资料回顾。CIED随访方案必须根据患者临床情况个体化制定。关于诊室随访时CIED程控的具体内容建议见表3。 三、远程随访 一方面，诊室随访愈来愈不能满足日益增多的CIED患者的随访管理需求；另一方面，随着ICD、CRT等植入比例的增加，临床迫切需要实时监测这些患者及器械的状态；而随着无线传输技术的进步及具有远程数据传输功能的CIED装置的上市，远程随访应运而生并逐渐开始在临床上广泛应用，目前已成为CIED术后随访的1个不可或缺的手段。2015年美国心律学会、2019年中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会分别出台了有关CIED RI与RM的专家共识[10,11]，进一步规范了CIED的远程随访。 1．远程随访的内容和传输方式： 远程随访包括RI和RM两方面内容。RI是指远程设备定期进行的模拟患者本人至诊室随访过程的检查，主要检测器械参数是否正常；而RM更侧重对器械工作状态和临床事件的连续监测（如ICD治疗事件、心房高频事件及自动模式转换信息、心衰诊断参数等）。实际上，RI和RM互为补充，并无绝对界限。远程随访所获得的数据与诊室随访无异。 远程随访数据的采集可以在患者家中，也可在其他场所进行，但要求有可用的通信网络。有两种传输方式①患者启动的远程传输：询问和资料传输由患者主动启动。可以是随访门诊按计划预定的CIED询问和传输（按医嘱），也可以由患者的症状（呼吸困难、ICD电击或心悸）或警报（可辨的声音或震动）触发的非预定CIED询问及传输。此种传输需要患者主动参与并启动询问和传输。②CIED自动实施的远程传输：询问和资料传输由器械主动启动。但为了成功连接和询问，数据信号接收器（家庭监测仪/通讯器）必须与患者所植入的器械保持在一定距离内，数据会自动传送到专用网络。后者可以定时启动（预定日期和时间）的，也可以由程控的CIED警报启动，如一旦发生导线阻抗显著变化、心房颤动（房颤）、频发非持续性室速、电击或血流动力学状态改变等均可自动启动询问和传输，以便随访平台及时发现存在的问题并进行相应处理。 2．远程随访的临床获益和推荐： 有关CIED远程随访的相关临床研究一直在进行，研究对象包含普通起搏器、ICD和CRT-P/CRT-D和ICM。结果发现远程随访可缓解诊室随访压力、提高患者依从性与满意度、优化器械监测（包括及时发现器械问题、减少不恰当电击等）及疾病本身（如房颤和心衰等）的管理[7,8,12,13]，降低了ICD/CRT-D患者住院率与死亡率，具有很好的卫生经济学效益[14,15]。CIED远程随访尤其适用于临床状况稳定且不需要行预期器械程控的患者（能减少患者不必要的诊室随访）。对于植入ICD、CRT的患者，RM会带来心脏事件发生率的下降和预后的改善；对于植入ICM的患者，远程随访能有效避免设备内存溢出的风险并更快发现需要临床处理的事件。 目前共识推荐对所有植入CIED的患者均应使用远程随访。在术后首次常规诊室随访时或术后出院前就开启远程随访功能。由于远程随访也有其局限性，如不能进行直接的心血管评估，也不能进行远程程控，因此，远程随访的患者仍然需要每年至少进行1次诊室随访。 3．远程随访的团队构成及监测事件的分类： 远程随访团队构成应包括患者、临床医生、随访专员、辅助人员、医疗机构、第三方服务供应商及CIED制造商。各方应各负其责。国内绝大多数医疗中心并无随访专员及辅助人员的编制，多数随访工作仍主要依赖CIED制造商的技术人员或植入医生。团队合作机制对顺畅持续完成闭环随访至关重要。 RM到的事件（器械故障或临床事件）可按严重程度归类为红色、黄色和白色事件，并分别启动相应的应急预案（表4）。 国内具有远程随访功能的CIED应用较晚，应用尚不够普及，在服务流程、网络安全、销售模式、远程医疗报销、数据传输和管理、团队建设等在内的随访平台建设和远程随访的闭环顺畅运行机制方面尚待完善和确立。相信今后在学会、政府相关职能部门、企业和医疗机构等的共同努力下会更加有条不紊地推进这方面的工作，使远程随访功能在CIED患者的随访中发挥更好的作用，让患者能真正长期获益。 四、不同类型心血管植入型电子器械的随访和程控 （一）常规起搏器 常规起搏器的随访和程控相对简单，其随访目的、方式、频度及内容在前文中已详细描述，本部分主要阐述不同起搏适应证患者的起搏方式选择和参数优化、以及起搏器的故障识别和处理。 1．不同起搏适应证患者的起搏方式选择和参数优化： 起搏器的参数优化是发挥起搏器最佳生理性起搏功能的关键。起搏器参数优化应遵循以下原则[16]：①设定最合适的起搏方式，注意合理打开频率适应性功能；②对于有自身房室传导功能的患者，最大程度地减少右心室起搏百分比；③优化低限频率，合理使用静息频率、睡眠频率以及滞后频率等功能；④在保证患者起搏安全的情况下，通过降低输出能量来延长起搏器寿命，注意打开自动起搏阈值管理等功能；⑤根据患者年龄、活动耐量及合并症等情况设定合适的上限跟踪频率。不同适应证患者，其起搏方式的选择及参数优化具有不同特点，下面分别介绍几种常见起搏适应证患者的起搏方式选择和参数优化。 （1）窦房结功能障碍： 应优先选择双腔起搏方式（DDD/DDDR），对于自身传导正常患者，可通过手动或自动延长房室（AV）间期或者开启起搏方式转换功能[例如心室起搏管理（MVP）、心房按需起搏（safe AAI）]以最小化心室起搏，减少心衰和房颤的发生；合并快速房性心律失常的患者，注意打开自动模式转换功能；另外还可以通过打开窦性优先功能，设置睡眠频率等方法，避免不必要的心房起搏。 （2）房室传导阻滞： 优先选择双腔起搏方式，程控时应注意设定合适的AV间期，并打开频率适应性AV，保证患者在运动时AV间期可以随窦性心率的增加而相应缩短，以适应患者活动时的需要。 （3）房颤伴缓慢心室率或长RR间歇： 应优先选择单心室起搏方式（VVI/VVIR），对持续慢心室率房颤患者，建议开启频率应答功能，以提高患者活动耐量，也可适当提高低限频率以增加心排血量；长RR间歇为主的患者，可通过降低低限频率或打开频率滞后功能，减少不必要的心室起搏。 （4）血管迷走性晕厥： 血管迷走性晕厥患者应植入双腔起搏器，优先选择具有抗血管迷走性晕厥算法的起搏器，例如频率骤降反应（rate drop response，RDR）、闭环刺激反应（close loop stimulate，CLS）、频率平滑功能（rate smoothing，RS）、高级滞后反应（advanced hysteresis，AH）、突然心动过缓反应（sudden bradycardia response，SBR）等，从而减少晕厥发作。 2．起搏器的故障识别及处理： 起搏器随访的另1个重要目的是及时识别起搏器的功能障碍、寻找原因并相应处理。起搏器的功能障碍主要分为起搏异常和感知异常，前者包括无输出、失夺获，后者则分为感知不足和感知过度。导致起搏器功能障碍的常见原因主要有导线移位、导线穿孔、导线断裂及绝缘层破裂、起搏器接口问题、电池耗竭等，在随访中，通过体表心电图及24 h动态心电图监测等手段，能发现持续或间歇性的起搏和感知异常；通过X线胸片、起搏器程控等可明确起搏器故障原因，并进行相应处理。多数感知功能异常及少数起搏功能异常可通过程控调整参数使异常情况得以纠正；必要时则需要重新手术（重置导线位置、更换起搏导线、更换脉冲发生器）才能解决。 （二）无导线起搏器 起搏治疗心动过缓已有60年的历史，其植入技术亦非常成熟，但仍存在导线和囊袋相关的并发症，包括导线绝缘层破裂/断裂、导线穿孔、囊袋感染，以及导线引起的静脉狭窄/闭塞及三尖瓣反流等。因此，无导线起搏器的研发与临床应用引起了临床医生与患者的极大关注。无导线起搏器临床应用的安全性和有效性，已在上市前的全球多中心临床试验中得到验证[17,18]，随后的长期随访研究进一步证实，无导线起搏器的并发症发生率明显低于常规起搏器，仅为后者的二分之一[19]。 无导线起搏器的随访与常规起搏器基本相同，由于无囊袋及导线，因此随访更加简单。无导线起搏器进入临床应用时间较短，植入后早期可酌情增加随访频度；通常在出院前、植入后1个月、3个月及半年进行随访，以后则按照常规起搏器每半年到1年随访1次。 无导线起搏器的程控也与普通单腔起搏器类似，同样具有频率应答及自动阈值管理等功能，并能兼容MRI检查。阈值管理功能与普通起搏器略有不同，传统起搏器的脉宽默认为0.4 ms，阈值管理可以在任何脉宽情况下运作；而目前在临床应用的无导线起搏器（Micra），其阈值管理只有两个脉宽可选：0.24 ms和0.4 ms。 无导线起搏器的频率应答工作原理与普通起搏器不同。传统起搏器埋植在胸部，加速度传感器只有1个轴，通常仅检测前后运动；无导线起搏器放置于右心室内，在心腔内可朝向不同的方向，因此其加速度计有3个轴，开启前需要进行运动测试来选择1个合适的向量，更准确地感知心脏自身搏动。研究显示，这种以三轴加速度传感器为基础的频率应答功能与患者的运动负荷呈正相关，具有临床可行性[20]。 （三）植入型心律转复除颤器 ICD植入后除进行常规的CIED设备随访内容外，还具有其自身特殊性。对于因不同适应证而植入ICD的患者，应采取不同的程控策略，其内容涉及抗心动过缓的起搏模式及频率设置、心动过速识别设置以及心动过速治疗设置[21,22,23,24]。下面分别叙述： 1．抗心动过缓起搏模式及频率的设置： 植入单腔及双腔ICD患者应尽量减少不必要的心室起搏。植入CRT-D患者应保证高比例的双心室起搏（或左心室起搏）。对于合并变时功能不良的患者，应程控为频率应答起搏模式。 2．心动过速识别参数的设置： 应遵循'提高诊断标准，延长诊断时间'的原则，以减少ICD所有治疗。无论一级预防或二级预防植入ICD的患者，均建议诊断时间放宽至心动过速持续6~12 s或持续30个心动周期。一级预防的患者，心动过速最低识别频率应设置为185~200次/min；二级预防的患者，心动过速最低识别频率应设置较记录到的室性心动过速（室速）频率低10次/min ，但不高于200次/min。设置1个以上的心动过速检测区，以便更有效地分层治疗及进行室上性心动过速（室上速）的鉴别诊断。应将室上速鉴别区程控至200次/min以上，甚至可达230次/min，以减少不恰当的治疗。开启形态学鉴别功能后，需要及时更新模版，以提高室上速鉴别的准确度。可以考虑开启导线故障监测及报警功能，以检测潜在的导线问题。可以考虑开启一些特殊算法，如T波过感知算法等，以减少不恰当治疗。 对于全皮下植入型心律转复除颤器（subcutaneous ICD，S-ICD），应程控为双区设置，以减少不恰当电击。条件放电区（conditional shock zone）的识别频率应设置为≥200次/min，该治疗区默认带有室上速鉴别功能，且不能程控为关闭状态；放电区（shock zone）的识别频率应设置为≥230次/min，该治疗区无室上速鉴别功能。 3．心动过速治疗参数的设置： 对于二级预防患者，具体病例应具体对待，尤其对于离子通道疾病。除离子通道疾病外，所有因结构性心脏病植入具有抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）治疗功能的ICD患者，应在所有心室率<230次/min的治疗区开启ATP治疗，都应设置一阵不少于8个脉冲的ATP治疗，并将脉冲发放间期设置为室速周长的84%~88%，以减少不必要电击；建议在周长递减起搏（Ramp）治疗前优先设置短阵快速起搏（Burst）治疗，以提高ATP治疗转复的成功率。对于具备充电期间ATP功能的ICD，应打开此功能，以降低不必要的电击治疗。建议在所有室速治疗区设置电转复治疗，以提高终止室速的成功率（少数情况下，一些血流动力学稳定室速的ATP治疗，可以不设置后备电击）。建议将室颤区第1次电击治疗的能量程控至最大值，以提高电击治疗的成功率。 S-ICD无ATP治疗功能，应常规开启除颤治疗以及除颤后起搏治疗。放电区的识别频率应设置为≥230次/min；条件放电区的识别频率应设置为≥200次/min或设置为低于记录到的室速频率10~20次/min。 4．减少ICD不恰当电击和不必要电击： 不恰当电击是指ICD对室上速、噪音信号干扰进行的电击。不必要电击是指ICD对血流动力学稳定的室速、可自行终止的室速以及经ATP可有效终止的室速进行的电击。减少ICD不恰当电击主要通过开启室上速鉴别诊断功能、T波识别功能以及导线故障监测和报警功能等，以减少因室上速、T波感知过度以及导线故障引起的电击。减少不必要电击则主要是通过提高识别频率、延长识别个数以及给予ATP治疗。由于部分室速和心室颤动（室颤）具有自限性特点，因此减少对短阵室速/室颤的识别和治疗是非常重要的；绝大多数单形性室速能被ATP刺激终止，因此程控时应提倡无痛性ATP治疗，减少ICD不必要电击。对于因室速/室颤或室上速引起反复电击的患者，应当通过药物和导管消融等治疗方法减少室速/室颤和室上速的发生，从源头上减少ICD电击。 5．ICD电风暴的识别和处理： ICD电风暴是指24 h内出现≥3次的互不相连的需要ICD干预（ATP/电击）的室速/室颤事件，每次事件相隔≥5 min。当患者出现晕厥、ICD电击等事件后需立即就医，进行ICD程控及相应处理。ICD电风暴的处理：①祛除病因和诱因，包括电解质紊乱、缺血缺氧、心衰加重、交感兴奋、感染应激等；②规范使用抗心律失常药物，包括β受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔等，尤其强调使用β受体阻滞剂抗交感风暴治疗，必要时镇静和麻醉；③合理程控ICD参数，包括设置更高的室速/室颤识别频率、更长的诊断时间、开启室上速鉴别功能和优化ATP治疗；④非药物治疗方面可采用导管消融治疗等；⑤重视患者随访与心理干预。 （四）心脏再同步治疗起搏器和除颤器的随访和程控 CRT包括CRT-P和CRT-D。鉴于CRT-D涉及的除颤功能的随访和程控与ICD部分一致，故不再赘述。 1．CRT术后随访： CRT术后需定期、细致的随访，通过评价CRT疗效、优化药物治疗和及时识别并处理CRT并发症和/或CRT反应不佳，以最大程度地改善心衰患者心功能并降低其死亡率。随访内容主要涉及以下方面。 （1） CRT疗效的评估： 了解心衰相关的症状和体征、活动耐量、生活质量等，并通过超声心动图及实验室检查（主要是利钠肽）评估心脏功能和重构情况。 （2）识别CRT无反应的原因并优化CRT功能： 尽管临床实践中按照指南要求严格筛选CRT适应人群，仍有约30%的患者CRT无反应。除了与术中电极导线植入部位有关外，还包括参数设置不当、药物治疗未优化、合并心律失常、心肌缺血、双心室起搏比例过低、合并CRT并发症（如电极导线脱位）等原因[25]。及时识别上述影响CRT疗效的因素，并对症处理，可提高CRT疗效。对于左心室电极导线位置不佳的完全性左束支传导阻滞患者，可考虑改为希浦系统起搏。 （3）优化药物治疗： 标准抗心衰药物治疗的优化，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮拮抗剂[26]。有适应证患者，还需考虑加用洋地黄、利尿剂、伊伐布雷定以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等治疗[27]。同时，为控制房性和室性心律失常，需酌情应用抗心律失常药物，尤其是Ⅲ类抗心律失常药物，必要时也可考虑导管消融治疗。 2．CRT术后程控： CRT程控的目的在于安全、有效地发挥其疗效，尽可能实现高比例的再同步起搏（双心室起搏或左心室起搏）。除了常规程控内容外，CRT还涉及特有的左心室电极导线和同步性参数程控，包括：选择起搏模式（单左心室起搏、双心室起搏）、设置左心室起搏极性和输出、优化房室（AV）间期、室间（VV）间期等。此外，通过程控及时识别和处理CRT故障，以期有效发挥CRT疗效。 （1）提高再同步起搏比例： 研究显示，再同步起搏比例>98%，CRT疗效最佳。若再同步起搏比例低，需考虑自身房室传导、合并窦性心动过速或房颤导致自身心室率过快、频发室性期前收缩、不适当的自动模式转换等原因。鉴于此，可针对性的调整参数，如：打开左心室自动阈值管理、负性AV滞后、设置恰当的上限跟踪频率、打开心室感知反应、优化自动模式转换设置等。 （2）左心室输出的设置和优化： 左心室起搏向量的选择，应综合考虑，尽可能实现：低起搏阈值、无膈神经刺激、优选基底部起搏、避开瘢痕心肌、获得尽可能窄的起搏QRS波和起搏左心室最晚激动位点等[28,29]。随着左心室4极导线和多位点起搏的推广应用，程控难度较前加大。4极导线可提供十余种起搏向量，可以获得低起搏阈值，同时避免膈神经刺激、降低导线脱位率，并实现植入心尖、起搏基底的目的。若具备多位点起搏功能，目前推荐选择解剖距离最远的两个位点[30]，以期获得更佳的再同步疗效。 （3） AV/VV间期的优化： AV/VV间期优化方法主要包括：经验性设置、基于QRS时限、超声指导和自动算法优化。目前不推荐对所有CRT患者进行常规超声指导下的参数优化[31,32]。然而，对于部分患者，尤其CRT无反应者、非左束支传导阻滞植入CRT的人群、CRT植入后仍存在严重二尖瓣反流者等，超声指导下的参数优化还是有意义的。超声指导的参数优化包括用于优化AV间期的Ritter法、优化二尖瓣血流频谱法、主动脉前向血流速度时间积分法等；VV间期优化包括主动脉前向血流速度时间积分以及心脏运动不同步性指标的改善等[33]。近年来，基于腔内图的自动优化算法已经普及，如Adaptiv CRTTM[34]、QuickOptTM[35]、SyncAVTM[36]、SmartDelayTM[37]算法等。目前推荐应常规开启自动优化算法。 3．CRT故障识别和处理： 除了与常规起搏装置类似的并发症，CRT独特的并发症包括左心室导线的脱位、微脱位、慢性阈值增高、膈神经刺激等。通过症状、心电图、程控测试、X线检查等手段，可及时诊断；通过程控调整左心室起搏极性、输出电压脉宽和起搏向量等方法多可解决，必要时需调整或新植入左心室导线。 （五）希浦系统起搏参与的CIED的随访和程控 希浦系统起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle brunch pacing，LBBP）。希浦系统起搏与传统的起搏模式相比，在起搏参数测定和设置上具有独特的要求，因此本共识推荐希浦系统起搏参与的CIED的随访人员需要经过专门培训，且酌情增加随访频度[38]。希浦系统起搏参与的CIED的随访和程控建议如下。 1．起搏类型的标记： 术后程控时应及时在CIED的参数设置中标记希浦系统起搏的类型，包括HBP/LBBP，选择性或非选择性HBP/LBBP；记录希浦系统起搏导线的植入部位和连接脉冲发生器插孔的信息；标记是否起搏依赖。 2．记录12导联心电图： 希浦系统起搏的心电图形态多变，包括单纯夺获希浦系统、单纯夺获心室肌、同时夺获希浦系统和心室肌。随访时应描记不同极性、不同电压时的标准12导联起搏心电图，以记录夺获不同成分时的心电图形态，同时记录相应的起搏参数。 3．程控 （1）起搏、感知和阻抗： HBP导线的感知往往偏低，而起搏阈值偏高且有逐渐增高的趋势，在随访中应注意记录并程控调整感知和输出电压，确保起搏的安全性和有效性；LBBP的起搏参数与传统的右心室间隔部起搏无明显差别。 阈值测试过程中，应同时描记心电图形态的变化，记录选择性或非选择性希浦系统起搏的阈值、单纯夺获心室肌的阈值；对于束支传导阻滞患者，还应增加记录纠正束支传导阻滞的阈值。 对于希浦系统起搏导线插入右心房和左心室插孔的情况，目前的脉冲发生器自动阈值管理的算法尚不支持，因此建议关闭自动阈值管理。 对于HBP导线插入右心室插孔的情况，目前脉冲发生器的算法无法识别希氏束到QRS波起始（HV）间期造成的夺获延迟以及夺获不同束支成分下的阈值，从而会造成错误的设置输出电压，因此建议关闭自动阈值管理。 对于LBBP导线插入右心室插孔的情况，当阈值低且束支夺获阈值和心肌夺获阈值相近的情况下，可不关闭自动阈值管理功能。 （2）希浦系统起搏导线插入心房接口： 对于永久性房颤患者，HBP导线插入心房接口，不论双腔还是三腔起搏器，通常设置为DVI/DVIR模式，AV间期通常设置起搏后AV间期（PAV）为100~150 ms，以避免长AV间期设置可能出现的Pace-on-T现象[39]。LBBP可直接选择VVI装置。 此外，对希浦系统起搏导线插入心房接口患者，应程控最低的灵敏度，以避免过感知心房或心室波；需要关闭心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP），以避免不需要的心室起搏；关闭心室感知反应（ventricular sense response，VSR），以避免无效脉冲而节省电量[40]。表5示永久性房颤伴心衰患者希浦系统起搏导线连接CRT心房插孔的程控随访建议。 （3）希浦系统起搏导线插入右心室接口： 窦性心律合并房室传导阻滞心室起搏依赖的患者，选择性HBP导线插入右心室接口，因为起搏脉冲到QRS波存在30~50 ms的传导时间，应适当缩短AV间期。 非选择性HBP或LBBP由于存在心肌夺获的成分，感知较高且阈值稳定，通常不需要右心室备用导线，参数设置与普通右心室起搏设置无异，按常规设置AV间期。 对于希浦系统起搏纠正束支传导阻滞成功者，目前仍建议经冠状静脉植入左心室起搏导线，以防希浦系统起搏纠正束支传导阻滞的阈值逐渐增高，还可通过程控实现希浦系统和左心室融合起搏。 值得注意的是，希浦系统起搏导线插入右心室接口时需要有足够的心室感知。 （4）希浦系统起搏导线插入左心室接口： 窦性心律合并房室传导阻滞心室起搏依赖的患者，若有右心室起搏导线备用，则HBP导线插入左心室接口，右心室起搏导线插入右心室接口，同时HBP提前于右心室起搏，VV间期设置为最大值，通常为80 ms。窦性心律伴束支传导阻滞的患者，若希浦系统起搏能完全纠正束支传导阻滞，希浦系统起搏导线则可替代左心室导线连接于左心室插孔，右心室导线常规插入右心室接口，优化AV间期、VV间期以保证希浦系统起搏导线优先起搏；若希浦系统起搏不能完全纠正束支传导阻滞，则需要希浦系统起搏联合左心室导线同时起搏，可根据起搏QRS时限或超声心动图引导下优化VV间期。表6示窦性心律伴心衰患者希浦系统起搏的程控随访建议。 （六）植入型心电事件记录仪 临床工作中，对于怀疑偶发心律失常所导致的不明原因晕厥、脑卒中、心悸等，由于症状发作间隔时间长、持续时间短，加之设备携带时间有限且不便利，常常监测不到事件的发生，从而使进一步明确诊断出现困难。1990年，ICM由此诞生。ICM是一种改良的可植入皮下的动态心电图监测系统，主要功能是长期、持续地监测心电活动，记录异常心电事件。医生可以查看存储的心电图，了解患者的心脏状况。目前临床上主要应用于晕厥的诊断、隐源性卒中患者房颤的筛查以及房颤的管理，亦被称为植入式循环记录仪（implantable loop recorders，ILR）。 1．植入型心电事件记录仪的随访时间及内容： 研究证实，不论是对不明原因晕厥的检出、无症状房颤和隐源性卒中的监测还是阵发性心悸及心律失常的检出等，ICM植入后检出具有实际意义临床事件的中位数时间短则以天计，长则以月计[41,42,43]。通常，ICM植入后1个月应进行第1次随访，此后每隔3个月或半年进行随访1次。亦可随时因患者主动激活事件出现而即刻随访分析（注：一部分ICM配有手持主动激活器，在患者症状出现时或出现之后，可将激活器及时放置于ICM植入位置，按下启动键，即可实现主动激动后的记录功能，从而实现在有限时间内自动双向记录从激活点起回溯记录事件以及激活点后事件）。 ICM随访的主要内容：①识别具有临床意义事件的种类和事件持续时间；②由于R波感知不足或者过感知，需要对感知敏感度进行调整；③更改空白期；④感知阈值衰减延迟；⑤早期发现由于器械植入带来的潜在不良事件。虽然ICM被证实植入后并发症发生率极低，植入后仍需查看且不限于器械排异现象（包括局部组织反应）、器械移位、感染以及蚀穿皮肤等并发症[44,45]。 2．植入型心电事件记录仪植入后的诊疗流程： ICM植入后，由医生根据临床需求，设置合理的感知和监测参数，并根据随访检出事件结果来决定其后续的诊疗流程。合理的参数设置可以有效降低事件的假阳性率和数据复核的工作量[46]。 如ICM植入后监测到与症状同步的心动过缓或传导异常，则按照起搏适应证选择相应的起搏器治疗；监测到房颤、室上速、室速等快速性心律失常事件，则根据临床治疗原则分别采取药物治疗、导管消融或ICD植入；若植入ICM的临床目的是为了判断房颤负荷、癫痫的排除诊断、心衰的危险分层等，则根据监测结果相应调整临床治疗方案[47,48,49]。 若存在ICM和植入型器械共存的情况，则需注意最大限度减少程控头和遥测对起搏器或除颤器的干扰，反之，亦需注意起搏心律对ICM心律失常事件自动检测功能的影响。对是否需要共存心脏植入器械或神经刺激器等装置，需要全面评估和考虑。目前建议共存的器械植入位置与任何其他植入器械的距离应至少为7.5 cm。 此外，还需考虑某些特殊检查对ICM的影响，如乳腺钼靶成像术等，由于对器械的操纵或角度压力可能造成组织创伤、血管创伤、疼痛或影响器械感知，在进行检查前，需要权衡潜在风险与获益，并评估其他诊断选择，最大限度减少可能造成的不良事件发生。 五、资料管理问题 所有开展CIED治疗的医院均应建立规范的CIED资料的登记和管理制度。资料登记必须包括以下方面：①患者的基本信息，包括患者姓名、性别、出生日期等人口统计学资料，以及患者的详细联系地址、联系方式等；②患者的临床信息，心血管疾病诊断、心律失常诊断、药物治疗以及其他重要的临床信息等[50]；③患者的植入信息，适应证、植入日期、植入器械资料等；④患者的随访信息，随访日期、有无CIED故障、有无并发症以及重要参数调整等。下面分别详细叙述。 1．植入登记： 为了更有效管理患者，尤其是发生器械故障、市场纠正活动或召回时，能及时有效处理相关事件，器械植入的登记资料必须尽可能完整。植入器械资料包括各种CIED、导线、适配器及其他植入配件产品的型号和序列号。目前国内器械登记和数据库资料的管理涉及医院和CIED生产厂商。医院必须建立有效的器械植入登记数据库。CIED生产厂商则通过回执单收集患者信息和植入器械信息。 2．植入卡： 生产厂商应为每位CIED患者提供植入卡。植入卡应包括以下信息：患者姓名、植入日期、植入医院、植入医师以及器械标识（脉冲发生器和导线的型号及序列号）。患者可在CIED植入后收到此植入卡。随访时患者需携带此卡，以便于其他医师，尤其是其他医院的医师能及时了解患者CIED相关的信息。 3．随访资料管理： 医院应该有专门人员负责随访资料的管理。CIED植入登记资料和随访门诊资料最好在1个数据库中管理。在随访中，随访医师及技术人员要准确记录随访数据并及时更新患者的联系信息。 对于具有RM功能的CIED，生产厂商（或生产厂商授权第三方）、医院均需有专门人员管理此类患者的数据库，包括定期回顾患者的网上事件信息，并整理归档。若有事件则需与患者联系并及时处理。即使远程随访正常的患者，每年也至少需要1次诊室随访。 六、随访工作人员 参与CIED监测与随访人员包括随访医师、随访技师或护师、生产厂商或第三方服务商的技术服务人员（technical service representative，TSR）[51]。国内大部分开展CIED治疗的医院没有专门负责CIED随访的工作人员，医院也没有这些人员的编制。目前，我国正逐步建立符合规范要求的随访制度，对CIED随访工作人员提出以下要求： 1．随访医师： 随访医师可以是植入医师，也可以是专门从事随访的其他医师。整个随访过程中，随访医师决定CIED患者的诊治方案，包括制定个体随访计划、判断CIED工作状态及与患者进行沟通等。另外，随访医师还参与其他随访人员的培训和指导。随访医师的职责包括以下几个方面。 （1）对于具有RM功能的CIED，随访医师应对在RM中发现的'紧急'报警信息，给予及时的临床处理意见和建议。 （2）对于生产厂商发布的某些产品纠正或召回信息，须由随访医师及医院最终决定如何通知及管理随访患者。 （3）随访医师及医院有责任保留患者随访档案，其内容包括：患者病史及植入适应证、CIED植入记录及术中CIED参数记录、历次随访程控报告。 2．随访技师或护师： 指专门从事CIED随访工作的技师或护师。国内多数医院尚无此类专门岗位，也缺乏专门的培训和认证。此项工作多由长期从事电生理临床专业的技师或护师承担，通过医院内和学会培训以满足专业需求。随访技师或护师的主要职责包括以下方面： （1）负责CIED的日常门诊随访程控工作，按照随访医师对CIED植入患者的医嘱和参数设置的建议，进行具体实施。 （2）负责维护CIED植入患者随访档案管理，以便随访医师能够快速高效地调阅既往患者随访报告。 （3）对于生产厂商发布的某些产品纠正或者召回信息，随访技师或护师将协助随访医师和生产厂商的TSR对患者进行沟通和管理。 （4）对于CIED远程随访，随访技师或护师有责任维护日常CIED的RM过程，将'紧急'CIED报警信息及时通知随访医师，并协助随访医师进行患者沟通和管理工作。 3．生产厂商或第三方服务商的技术服务人员： 生产厂商或第三方服务商的TSR在随访中的作用是提供专业技术支持，使用和操作其公司的设备，对患者进行程控检查，TSR的工作需在医院随访医师、随访技师或护师指导下进行。TSR的工作非常重要，是患者随访程控中不可或缺的一部分，在国内外均如此。生产厂商或第三方服务商的TSR，需完成行业部门的专门培训，考核合格方可从事相关技术支持工作。 七、结论 对已植入CIED的患者进行定期随访是器械治疗过程中的重要环节。通过随访可了解植入器械是否处于最佳工作状态和器械治疗的效果，及时发现和处理手术及器械本身可能出现的并发症及故障，从而使患者得到最大获益。应该由经过专门培训的专业人员从事此项工作，以保证安全有效地对患者进行随访服务。 按姓氏汉语拼音排序： 陈柯萍（中国医学科学院阜外医院），陈林（福建省立医院），戴研（中国医学科学院阜外医院），黄德嘉（四川大学华西医院），华伟（中国医学科学院阜外医院），侯小峰（南京医科大学第一附属医院），李若谷（上海交通大学附属胸科医院），牛红霞（中国医学科学院阜外医院），钱智勇（南京医科大学第一附属医院），宿燕岗（复旦大学附属中山医院），汤宝鹏（新疆医科大学第一附属医院），王景峰（中山大学孙逸仙纪念医院），张澍（中国医学科学院阜外医院），邹建刚（南京医科大学第一附属医院） 参考文献 略 扫码二维码 即可购买杂志 |
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