  麻醉科医师需了解的心脏起搏器和除颤器知识 Eric W.Nelson，Aman Mahajan 目前，带有心脏植入电子设备并需要进行手术或介入治疗的患者越来越多。据统计，在美国已经有超过300万人植入起搏器，超过300,000人植入心律转复除颤器（ICD）。这些设备的使用也在全世界范围内增加。由于这些设备的普及，技术的快速更新和越来越多的携有这些设备的患者需要接受手术，麻醉科医师需要熟悉如何管理这些围手术期的患者并了解新设备的更新知识。 2011年，美国心律学会（HRS）和美国麻醉科医师协会（ASA）联合发布了一份关于携有电子装置的患者围手术期管理的专家共识，美国心脏协会，美国心脏病学会和胸外科医师协会也合作参与了这项专家共识。本文为该类患者提供相关治疗信息以及指导团队的处理方法。 起搏器的主要功能是防止心动过缓。技术的进步以及对心脏传导生理的理解，均推动了生理性起搏的发展。主要包括在不同的心率范围内维持正常的心房心室激动，改变心率以适应代谢需要，保持心室正常激动。 标准的起搏器有单腔（心室）和双腔（心房和心室）两种类型。主要针对窦房结功能障碍或心脏传导阻滞。当患者出现明显症状或甚至因起博停止导致心搏骤停时，可考虑植入起搏器。根据HRS/ASA专家共识，起搏器在开始使用的一年内需要接受随访。在围手术期也需要随访，需要获得患者使用的起搏器相关的适应证、型号、程序、电池寿命、电极导线类型和功能等重要信息。 电磁干扰（EMI）是围手术期最常见的问题也是导致起搏器和除颤器功能异常的原因。EMI可能导致过感知从而抑制起搏、导线组织接触点损伤、脉冲发生器损坏和触发电复位模式。围手术期的EMI最常见的原因是单极电刀。尽管双极电刀电流要小得多，但相对单极电刀使用率还是很少。 值得注意的是，在可能涉及到电磁干扰的过程中，并非所有依赖起搏器的患者都需要将起搏器程序化至非同步模式，起搏器依赖患者行脐下部手术不需要程序化，行脐上手术或确定术中会发生电磁干扰，应采取以下几项措施来确保患者安全，首先，电极板的放置应保证电流不要穿过脉冲器而直接从电刀到电极板，其次再通过程序化或放置磁铁至非同步模式。 围手术期常用磁铁使起搏器产生非同步模式，这种方法比较容易实施，且只要磁铁被拿掉，起搏器就会恢复到原有设置。但是需要注意的是磁铁反应心率随设备、制造商和心脏病医师为患者设置的程序的不同而不同。 此外，磁铁放置提供的非同步心率可能不适合于特定程序的患者。有时，患者需要快速的心率来增加组织氧的输送。而相反的，大多数磁铁的速度通常是每分钟85次以上，这可能不适合于一大部分患者，如主动脉狭窄或冠心病患者。因此，这也使得手术前确认磁铁对每个患者的影响很重要，并据此为他们制定个性化的方案。 过去几年，一种新的无导线心脏起搏器已经问世。目前，Medronic Micra在美国是唯一被批准使用的无导线起搏器。Micra是一种经股静脉放置于右心室的单腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四种。这些设备很新，所以在围手术期如何管理这些患者的数据非常少。由于其体积小，这些设备没有磁铁传感器，因此不会对磁铁作出反应。建议是将这种设备调到VOO模式以降低电磁干扰导致的过感知抑制。值得注意的是，这些设备均使用与它们实际尺寸相同的同一种程序调制器。 另一种类型的起搏器是目前日渐流行的双心室起搏器，亦即心脏再同步治疗（CRT）。这些设备用于心衰、收缩功能不全和QRS间期延长的患者。CRT已被证明能通过同步左心室收缩来降低死亡率、心力衰竭症状和心衰住院率。正因为如此，持续进行心室同步起搏的CRT患者应为起搏器依赖患者。值得注意的是，这些设备可能仅仅是起搏器（CRT-P），但也更多是除颤器（CRT-D）。 患者植入ICD主要或间接预防心搏骤停。在室性心律失常时通过超速起博，或除颤的方式到达治疗目的。需要重点关注的是所有的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者应被认为是起搏器依赖患者。ICD或CRT患者可能较单纯起搏器植入的患者有更多的并发症，因此需每6个月随访一次。 当磁铁被放置在ICD时，会抑制其除颤和抗心动过速起搏的功能。磁铁去除后，抗心律失常功能恢复到原先设置的程序状态。需要注意的是磁铁不会改变ICD的起搏功能。也就是说，如果存在电磁干扰的可能时，需要专门将起搏器调整为非同步模式。如果植入ICD的患者，并且是起搏器依赖患者，并且EMI在操作中预期存在，最好是重新设置设备起搏和抗心律失常的程序。 由Boston Scientific 制造的一种新型皮下ICD（S-ICD）已经上市，它的应用也会持续增长。该设备最初在2012年批准用于无心动过缓的恶性室性心律失常的除颤治疗。尽管其无法提供长期的起搏，如果患者在治疗后成为重度心动过缓，它仍然能够在除颤后给予每分钟50次的起搏并持续30秒。 S-ICD由脉冲发生器和一根单一的皮下导线组成，脉冲发生器和导线都植入胸外的皮下组织。目前，S-ICD只能植入左胸。脉冲发生器通常植入在第六肋间的腋前线和腋中线之间。除颤导线从脉冲发生器的囊袋内到剑突再沿胸骨左缘边界在隧道内上行。 尽管S-ICD和ICD组成不同，但S-ICD与传统ICD的磁铁反应一致。也就是说，磁铁作用于脉冲发生器会使其的抗心律失常功能消失，磁铁去除后，设备则恢复预置程序状态。S-ICD有一个特征，当磁铁正确放置后会听到哔的声音，这声音提示抗快速心律失常作用失效。如果没有听到哔的一声，则建议更换磁铁的位置。 无论患者用的是何种类型的设备，植入CIED的患者围手术期护理均需要团队合作。外科医师、麻醉科医师和CIED小组需要交流患者和设备的专科信息。如上所述，需要查询起搏器一年内的检测报告，ICD或CRT需要六个月内的检测报告。需要关注患者的适应证、设备类型，制造商和型号。如果手术前3个月内有新导线植入，需了解目前电池的使用寿命和设备程序。在设备程序设定中需要关注设备对磁铁放置的反应。对研究小组还应注意设备或导线上是否有任何警示，以及相关起搏和除颤的阈值。 关于这类患者管理的最后一部分建议是围手术期管理推荐。这些建议可以被认为是基于患者、设备和手术的处置方案。如果手术在脐下，一般来说，设备不需要重新编程，因为EMI的风险很低。对于脐以上的手术，ICD用于心动过速的治疗和频率适应性起搏的功能均需关闭。起搏器依赖患者应通过重置编程或放置磁铁来实现非同步模式，当然前提是磁铁有效，且心率对患者和手术来说适宜。 不幸的是，并非所有ICED患者的设备程序都是择期手术。当急诊手术时，并没有时间寻求CIED小组的建议或重编程序。在这些情况下，查明设备的类型显得尤为重要（ICD vs CRT vs 起搏器）。可以通过患者携带的卡片、病历或胸片来确定设备的类型。如果是ICD，患者的胸部X光片将显示心室的电极有一个线圈，起搏器则没有。CRT的患者在心脏冠状窦处有一个第三电极。心电图或者节律图帮助确定患者是经常需要起博而不是仅仅提供否定起搏器依赖的线索。 在非急诊情况下，脐下手术不需要干预设备。如果是脐上手术，应该使用磁铁关闭抗心动过速的功能。如果在手术过程中使用单极电刀，应建议医师缩短时间以降低过感知风险。 麻醉科医师应对CIEDs有一个基本的了解，能了解这部分患者围手术期管理的细微差别。随着技术的改变和人口寿命的延长，CIED治疗的需求会持续增长，围手术期医师遇到这类患者也会更加频繁。作者也注意到，有时训练有素的CIED专家（心脏病专家、制造商代表）的缺席，围手术期为这些患者提供整体照护使麻醉科医师职责成为真正的围手术期医师。 （王树欣 译；许涛 校） 学术编辑：包 睿 许 涛 微信编辑：薄禄龙 王 芷 长海麻醉-ASA知识更新 目 录 关注长海麻醉，一起获取新知 |
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