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程典 综述 顾凯 校对 杨兵 审阅 随着心脏植入式电子器械（Cardiovascular Implantable Electronic Devices, CIED）的广泛应用，外科手术或其他医疗操作中遇到已经植入CIED的患者越来越多，该类患者的围手术期处理变得越来越重要。然而，CIED的围手术期管理是外科医师、麻醉医师甚至普通心血管内科医师的知识盲区，往往导致处理不到位或过于积极。因此，美国心律学会和美国麻醉科医师学会联合颁布了《植入式心脏除颤复律器（Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD ）、起搏器和心律失常检测器患者的围手术期处理专家共识》（以下简称共识）。由于该领域缺少相关的临床研究，本共识内容多基于专家组丰富的临床经验和病例报道撰写，本文将围绕该共识进行相关解读。 “共识”提出，CIED管理团队应在充分评估手术本身和患者潜在风险的基础上,术前应尽可能获取患者植入时的相关信息，必要时重新评估患者后，再与手术团队进行充分交流，为手术团队拟定周密的处方。“共识”也特别强调，受雇于CIED厂家的专业人士（industry-employed allied professional，IEAP）不能单独决定CIED患者的围手术期管理方案。 1.CIED患者术中可能的电磁干扰及其相关问题 电磁干扰（Electromagnetic interference，EMI）可能引起起搏器和ICD功能障碍，是CIED患者术中遇到的最主要问题。围手术期的CIED患者常暴露于各种EMI中，可引起一系列问题，如：起搏器抑制、不恰当的噪音跟踪、电极-组织接触面损伤、脉冲发生器损坏和电子装置重置等。 1.1.外科电刀 最常见的EMI的来源是外科电刀的应用（见表1）。外科电刀的原理是应用聚焦射频电流对组织进行干燥、切割和凝固，其电流特征可分为单极和双极两种。双极电刀手术（如眼科和微创手术）对CIED产生的干扰和不良影响极小。单极电刀则是利用一个类似“笔”形的电极对手术部位进行操作，而电流则通过患者身体回到患者体表的一片大面积的“无关电极”贴片上。当电流通过CIED及其附件时就可能产生对CIED的干扰。因此，单极电刀是手术室对CIED产生干扰的最常见来源。这些干扰的形式包括抑制、非必要性抗心动过速治疗，甚至更严重的情况如脉冲发生器的重置等。 1.1.1.过感知 过感知是EMI对CIED最常见的干扰形式，可引起起搏输出抑制，心室持续过感知有可能触发噪音反转模式（noise reversion mode），而植入式心律转复除颤器（ICD）过感知则会引起心动过速的误感知，进而启动相应的治疗。过感知产生的后果严重性取决于多方面因素，如射频电流发放时间、电流经过的路径和患者对装置的依赖程度等。对于大多数患者来说，每次使用电刀的时间在4-5秒内不足以引起血流动力学障碍，因此，减少电刀的每次使用时间可能比术前对CIED再程控更为安全。 部分对CIED功能依赖（非频率依赖）的患者（如CRT患者），过感知引起的起搏输出抑制可能导致血流动力学障碍。因此，应对每一位CIED患者进行病情的个体化评估，以决定是否需要术前的再程控。 ICD的过感知可能导致起搏功能抑制和不必要的抗心动过速治疗，后者包括除颤和抗心动过速起搏（ATP），均可能诱发持续性室性心律失常。需注意全麻手术中ICD放电可能会引起肢体骨骼肌收缩。 1.1.2.频率应答 EMI可能引起起搏器频率应答功能异常，导致不必要的心率加快。起搏器的厂家和型号的不同，其反应也各异。某些CIED的磁场开关可能被电刀的电流激活，从而引起快速起搏。 1.1.3.装置重置 外科电刀手术引起的装置重置并不常见，而是电离辐射的可能性比较大。装置重置的目的是在出现严重故障时提供安全性的基础支持，不同的起搏器厂家的重置参数亦不相同。虽然装置重置的参数并非患者的最佳选择，但这也不会对该患者造成生命威胁。 1.1.4.脉冲发生器损坏 CIED在设计时就严格要求能够避免被常用的电能量破坏，如手术室所广泛应用的电刀。但是当电刀和脉冲发生器靠得非常近或者直接接触时，电流可能进入脉冲发生器导致其损坏。ICD对电刀引起的损坏具有更好的抗性，但电流也可能从绝缘层的裂口或者损坏的密封圈进入脉冲发生器。因此，凡是靠近脉冲发生器的手术（如乳房、肩部、头部和颈部），应尽量使用双极电刀。如果必须使用单极电刀，无关电极应摆放于合适的部位，以避开电流通过脉冲发生器，并降低电刀的能量，以减少其对脉冲发生器的可能损伤。 1.1.5.电极-组织接触面损伤 目前的CIED发生电极-组织接触面损伤很罕见。 1.2.降低电刀致EMI风险的措施 过感知是外科手术中EMI最常见类型，应用电刀的部位、持续时间和无关电极的贴放部位等决定了过感知的风险。当电流直接穿过CIED或其电极时，过感知的风险最大，而当电流通路距离CIED超过6英寸时，风险则大大降低。因此，可以采取以下措施，如在CIED同侧的上肢进行手术时，无关贴片就应该放置于同侧上肢而非胁肋部，以避免电流通过CIED。 使用单极电刀的部位在脐以下水平时，出现EMI致过感知的可能性非常小，“共识”认为这种情况下通常不需要将CIED再程控为非同步状态，而术中备用磁铁也是一种可选方案。使用磁铁的前提是该CIED有磁铁反应功能（不同的厂家设置不同），并且该功能是打开的。磁铁对不同CIED的影响不同，普通起搏器应用磁铁后即转换为非同步状态，而ICD则将关闭心律失常检测功能，但不影响起搏功能。应用磁铁的优势主要体现在发生室速及室颤时，可以移除磁铁启动CIED诊断和治疗功能，还可避免术后因不慎而未再次程控，导致心动过速的检测和治疗功能未重新启动。 1.2.1.CIED对磁铁的反应 通常用一个简单的电子回旋线圈型磁铁（一般90高斯）来调整CIED。需要注意磁铁无法将ICD的起搏功能转变为非同步状态，仅干扰其心律失常检测功能，磁铁也不影响某些具有抗心动过速的起搏器（如美敦力AT500）的起搏功能。任何术中有可能遭遇EMI的CIED患者均应有磁铁备用。很多CIED有自动阈值夺获功能，磁铁可能使某些厂家的起搏器改变起搏电压，而某些起搏器则不受影响。应用磁铁也有一些不良反应，包括非同步起搏带来的竞争心率、AV间期改变导致的右心室起搏增加，甚至诱发房性或者室性心律失常等。 1.2.2.噪音反转模式 噪音反转模式是一种CIED减少持续EMI带来的不良影响的功能。但是“共识”明确提出，不能仅仅依靠噪音反转模式来保证患者的安全。 1.3.其他来源的EMI及其处理 除了外科电刀以外的EMI来源包括：① 体外心脏电复律：应将电极贴片贴于前后位以减少EMI干扰；② 射频消融术：应避免消融导管和CIED及其附件的直接接触；③ 放疗：应尽量减少剂量等。 2.术前评估 术前评估对CIED患者至关重要，而其中最重要的就是CIED管理团队和手术团队的密切沟通。具体项目见表2、表3及表4。 3.术中监护 不管手术类型和麻醉方式如何，有EMI风险CIED患者术中均需要心电监护。由于心电监护设备和CIED之间有相互干扰的可能，因此需要同时使用多种方法测定脉搏，包括体积描记法、脉氧监护和有创动脉压检测。“共识”还建议，室性心律失常高危的患者术中须常规使用除颤贴片、手术室应有成熟抢救措施、术中外科电刀设施应很好的接地（包括无关贴片的贴放）、深静脉留置导管应避免和CIED尤其是ICD电极接触。 4.术后评估 术后评估的目的是确保术后CIED的功能已恢复术前的设置，同时其起搏或心动过速检测及治疗功能未在术中受损。因此，术后再次进行CIED的程控也是重要的。 5.急诊手术 急诊手术时手术团队需尽快与患者的CIED团队接触并搜集关于CIED的信息。首先是设法确定CIED的型号，然后是确定患者是否起搏器依赖。若患者并非起搏器依赖，术中出现心动过缓时可使用磁铁来启动非同步模式。除了下肢手术外，所有ICD患者术中均应使用磁铁来关闭心动过速的检测功能。若无法确定患者的CIED类型，则可以在应用磁铁后在监护下尝试使用电刀。所有急诊手术的CIED患者术中均应使用除颤电极贴片，以应对可能需要的除颤和起搏。 6.总结 虽然缺乏大型临床研究，但是此次HRS“共识”已经给广大医师带来了许多明确的建议和要求。由于CIED患者的本身病情不同、生产厂商不同，对于每一位CIED患者围手术期都需要个体化的评估和处理。  |
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