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作者：苏州大学附属第一医院麻醉科：钱菊、成浩、杨建平
心脏植入型电子器械（cardiac implantable electronic devices，CIEDs）包括起搏器、植入型心律转复除颤器（implantable cardio verterde fibrillators，ICDs）和心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）装置，主要用于心动过缓、心动过速和心力衰竭的诊断、治疗和监测。随着人口老龄化和临床适应证扩大，这类患者数量快速增长，每年世界各地约一百万患者接受心脏起搏器或ICDs的治疗。国际上大规模多中心临床试验——ICDs与抗心律失常药物对比研究得出结论，ICDs治疗与抗心律失常药物比较，可明显降低恶性室性心律失常患者的病死率，并提出ICDs应作为恶性室性心律失常治疗的首选。我国近几年来在心脏起搏与电生理方面，也得到了长足的发展。
1.术前评估
术前评估是保证患者手术安全的最重要部分。2011年，ASA公布了CIEDs围手术期管理建议。同年，美国心律学会（HRS）/ASA出版了专家共识。主要的术前评估内容包括确定患者是否有CIEDs、器械的具体类型、患者是否为CIEDs依赖、器械功能、器械程控参数以及电池状态。确定患者是否有CIEDs可以根据病史，包括：患者访谈、查阅病历、胸部X线、ECG及体格检查。通过以下途径可确定器械的类型：①从患者或其他来源获得制造商的器械身份证；②胸部X线检查；③其他相关资源；④必要时咨询心脏专家或CIEDs服务商。患者是否有CIEDs依赖主要根据：①患者出现有症状的窦性心动过缓需要CIEDs植入；②房室结消融术后需要CIEDs植入；③最低程序HR下出现不适当的逸搏心律。
理想的CIEDs功能评估包括对器械的一系列综合评估。如果不能全面进行评估，最起码要确认是否存在有效的起搏脉冲，并形成一个起搏心律。当发现器械电池耗竭时，如果是起搏器依赖的急诊患者，术前应经静脉植入临时心脏起搏器，操作结束后再更换脉冲发生器。心脏起搏器的术前评估还包括放置磁铁后起搏器的磁频率反应〇CIEDs团队和手术团队需要进行良好沟通，对于器械程序的类型，就可能出现的电磁干扰以及对患者潜在的伤害需要进行有效评估。手术团队要提前告知CIEDs团队所要进行的手术类型，这样CIEDs团队可以为手术团队提供围手术期CEIDs管理建议。
2.术前准备
术前准备需要考虑术中是否可能发生电磁干扰，如果确定术中不会发生电磁干扰就不需要特别准备。对于脐下部位手术，HRS/ASA建议，因为风险小，很少需要CIEDs再程序化或在CIEDs上放置磁铁。起搏器依赖患者进行脐上手术时，起搏器需再程序化至非同步模式。如果患者体位和手术方式允许，也可以考虑放置磁铁。对于CRT患者，脐上手术应采用非同步起搏，因为双心室起搏可提高心排血量。
到目前为止，所有的麻醉药物都可以安全用于CIEDs患者，区域麻醉和全身麻醉对CIEDs器械及其功能没有不利影响，肌松药以选择非去极化肌松药为宜，以免引起肌颤及电解质改变。缺氧、酸中毒、高钾血症、低钾血症或任何其他电解质严重异常可导致起搏失败，最终出现严重后果而需要进行系统治疗。
3.围手术期需要考虑的问题
3.1电磁干扰
围手术期最常见的问题是电磁干扰影响CIEDs功能。电磁干扰可能导致起搏失败、不适当起搏、不适当的抗心动过速治疗、无意的再程序化、导线接触组织的损伤和植入设备电路损坏。任何可发出0~10Hz电磁波的电子设备都可干扰心脏起搏器或ICDs功能。围手术期的电磁干扰源包括单极电凝、诱发电位监测、神经刺激器、肌束震颤、过高的潮气量、体外除颤、磁共振成像、射频消融术、体外冲击波碎石治疗、电休克治疗等。
在手术室，CIEDs患者受到电磁干扰最常见的原因是单极电凝。双极电凝和超声刀因为电流极小，电刀头之间的能量很小，产生的电磁干扰影响最小，等离子射频对ICDs的电磁干扰最大，高频率的电磁波（如X射线、γ射线、红外线、紫外线）不会干扰CIEDs功能。双极电凝只能电凝，用于显微外科手术。而单极电凝既可电切又可电凝，所以较双极电凝更为常用。手术部位（如乳房、肩膀、头部和颈部）接近CIEDs时应尽可能使用双极电凝。
脐上部位手术使用单极电刀有可能导致CIEDs损坏。所以电刀必须有效正确接地，电流回路不要穿过或靠近CIEDs。接地电极板尽可能放置远离CIEDs部位，避免使电流通过CIEDs。单极电刀尽量使用低能量，持续时间短（<5s）、间歇长（>5s）和不规则的电凝。当使用氩气刀时，CIEDs依赖患者需要重新设定程序。氩气刀是通过喷射电离氩气包绕成电灼弧产生高频电凝，它的电磁干扰影响和传统的电灼相同。脐下手术CIEDs受到电磁干扰的影响较小，患者进行手术时无需应用磁铁或再程序化。对于起搏器依赖的ICDs患者，如果电磁干扰是一个重要的问题，那么术前起搏器需要再程序化。
3.2电复位
使用电刀后，CIEDs很少出现电复位模式，一旦出现，更多是由电离辐射而不是电磁干扰引起的。电复位的最佳预防措施是使电流远离脉冲发生器（15 cm以外），电极板需放置在适当的位置，以防止电流穿过脉冲发生器。
3.3磁铁的使用
在手术过程中决定使用磁铁还是CIEDs再程序化涉及到很多方面，包括手术是择期还是急诊，电磁干扰是否影响到CIEDs功能。Stone等提醒我们，盲目使用磁铁并不能解决所有的CIEDs围手术期安全问题。ASA专家组告诫过反对在ICDs患者常规使用磁铁。一个专家共识声明提出，在某些情况下不必要和不恰当地使用磁铁可以对血流动力学造成显著的不良影响。磁铁放置在ICDS脉冲器上将干扰快速心律失常的识别，但不会将起搏模式转换为非同步模式。如果CIEDs是ICDs和起搏器联合装置，起搏器是按需模式的工作状态，那么放置磁铁后会导致ICDs的失活。如果该器械的目标是确保手术期间不受干扰，那么手术开始前必须调整为非同步或固定频率的起搏模式。值得重视的是，在一些电子植入器械中，这是不可能的。因此起搏器术前评估必须包括起搏器对磁铁的响应，如果是心脏起搏器依赖患者，这一点尤其重要。
3.3.1起搏器
对起搏器施加一个磁铁将导致心脏非同步起搏，消除心房和心室脉冲影响。起搏器依赖患者如果术中使用电刀可能影响起搏心律，那么必须应用磁铁以防电磁干扰影响起搏器工作。
3.3.2 ICDs
对ICDs放置磁铁可致快速心律失常治疗失效。另外在手术中磁铁可能移动或者与ICDs失去联系，因此，并不是术中抗心动过速治疗的最好预防方法。对于ICDs患者，如果有可能受电磁干扰，那么显然必须阻止快速心律失常治疗的激活。对于大多数心脏起搏器，使用磁铁可产生非同步模式，然而，磁铁放在有起搏器的ICDs患者不会诱发心脏起搏器的非同步模式。起搏器依赖的ICDs患者，如果可能出现电磁干扰，起搏器再程序化是首选方法。
3.3.3 CRT
对于CRT的管理，如果是心脏起搏器依赖患者并且是高危或者是长时间手术，可能需要人为设定更高的最低起搏频率（90~110次/min），这样可以比标准的非同步固有频率（65~100次/min）提供更好的血流动力学支持。这应该是针对不同患者和手术的类型来设定。对于非心脏起搏器依赖的患者，推荐在手术过程中放置磁铁。
4.术中监测和管理
麻醉医师应仔细评估和制定CIEDs围手术期管理方案。手术期间对患者应进行有识别起搏脉冲的ECG监测。所有CIEDs患者手术过程如可能涉及电磁干扰，应确保能及时获得磁铁。应急设备应置于手术室附近，手术室必须有体外除顱设备。对于高危患者和手术部位放置除颤电极困难的，术前预防性放置除颤电极。
当开放中心静脉通路时，导引钢丝必须仔细置入，特别是最近放置的CIEDs电极导线。导引钢丝不应接触ICDs电极导线的敏感电极，因为这可能会导致不适当的感应，从而可能出现ICDs电击。放置中心静脉导管时应谨慎，以免发出错误信号或缩短右心室到上腔静脉的线圈。
如果患者为起搏器依赖，术中起搏模式应调整为非同步模式，或术中放置磁铁。术前关闭ICDs抗快速性心律失常的程序，以防止干扰信号被误认为室性心动过速或心室纤颤而引发不必要的电击，术后及时打开抗心动过速治疗程序。
目前为止，没有数据支持麻醉药物会影响起搏阈值。麻醉药诱导的生理变化（即HR、节律或缺血）可能诱发患者出现意想不到的CIEDs反应而产生不利影响[7）。专家共识认为应当避免过度通气而出现血钾降低。术中，即使电子植入性器械再程序化，也不要对任何警报信号有怀疑。
5.术后
手术后，在患者出院前，所有的CIEDs器械应进行常规检查并确保设置合理。对于高风险的手术（心脏、血管等），术后患者通常在ICU，需要建立明确的流程，以确保CIEDs患者在离开ICU前程序正常工作。HRS/ASA专家建议手术后30d对患者植入器械功能进行电话随访或临床评估，只有少数情况下，植入性器械术后需立即检查。如果术前更改了任何程序，那么患者出院前应回归到术前程序。如果术中出现异常情况（如大出血或大量输液，术中有除颤/复律，或担心CIED直接损坏），术后应立即检查。
6.结论
带有CIEDs的患者手术数量正越来越多。麻醉科医师作为围手术期医师在学习和管理CIEDs中要发挥积极作用。所有的麻醉医师应该了解不同CIEDs围手术期管理的差别，这点是非常重要的。对CffiDs基本功能的理解再结合继续教育学习，能够帮助麻醉医师掌握围手术期如何管理CIEDs患者。
来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年9月第37卷第9期 |
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