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近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表一项前瞻性研究显示，植入“非MRI兼容”起搏器或ICD的患者也可以安全地接受胸腔以外其他部位的MRI检查。这是否意味着磁共振检查“大门”将向心脏器械植入者开放？对此，“心在线”特别邀请美国华裔心脏协会（CNAHA）主席郭鸿生教授、北京协和医院方全教授对此进行解读。 郭鸿生教授（左）、方全教授（右） 方全教授：非MRI兼容起搏器和ICD植入者的福音 磁共振（MRI）检查是当今医疗检查中不可或缺的方法，尤其是对神经系统和骨骼系统疾病以及肿瘤。这些人群中又以中老年患者居多，他们是心脏起搏器和心脏转复除颤器（ICD）植入的主要群体。以往一直认为植入起搏器和ICD的患者是MRI检查的禁忌。随着新型起搏器制造工艺上的改进，磁场和射频能量造成的故障可望减少。据了解，1998年之后生产的起搏器和2000年后生产的ICD具有防电磁干扰的功能。这些患者若可以接受MRI检查将对临床诊断提供很大帮助。 《新英格兰医学杂志》发表的这项前瞻性研究显示，“非MRI兼容”（non-MRI-conditional）的起搏器或ICD植入者也可以安全地接受胸腔以外其他部位1.5Tesla的MRI检查。这项研究纳入了2009年至2014年间1000例起搏器和500例ICD植入患者，研究单位包括美国19个中心。需要注意的是，MRI检查前研究者对植入装置进行了重新设置。对于起搏器固有心率≥40次/分钟的患者设置为非起搏器模式，而心率＜40次/分钟或有症状患者设置为非同步起搏模式；对于非起搏器依赖型ICD患者，MRI检查前关闭所有心动过速或心动过缓治疗模式，而起搏依赖ICD患者则排除在外。检查过程有一名内科大夫和一名护士或熟悉起搏器程控的助手参加，并监测血压、指氧和心律。 研究得到了令人满意的结果。受试者在MRI检查期间没有发生死亡、电极故障、起搏失夺获、室性心律失常事件。1例ICD患者检查后无法程控而需要重新植入，6例患者房颤或房扑自然终止。少数患者出现起搏阈值、电极阻抗、电池电压以及P波和R波振幅改变。重复MRI检查并没有增加不良事件发生率。 这一项研究给植入非MRI兼容起搏器和ICD的患者带来曙光。然而，这种安全并不是无条件的，正如上述研究人员对植入装置进行重新设置一样，临床实践中仍然需要遵循既定操作，需要注意以下事项：MRI检查前的程控；检查过程中的心电、血压、血氧监测；专业人员的陪同；MRI检查范围的限制（胸腔以外部位）；MRI能量限定为1.5T。 自上世纪八十年代开始，磁共振影像检查因其独特的优势成为临床广泛应用的诊断工具。与此同时，植入起搏器和除颤器的患者数也逐渐增加，在美国大约有五百万。据估计，这些患者中一半以上需要接受磁共振检查。然而，考虑到强磁场所产生的引力和扭矩、磁共振造成的射频电流和热能、植入性电子器械的磁簧开关失灵等，此类患者一直被视为磁共振检查的禁忌。临床上曾有各种个案报道，这些都可以引起起搏器或者除颤器的功能障碍，造成不良后果，甚至危及患者生命安全。 2005年8月19日《纽约时报》报道的磁共振强力磁场引起的各种事故：医院的监护仪、警察的手枪和轮椅等被吸入磁共振检查仪。据称，警察当时正押监一名服刑患者接受磁共振检查，手枪在扣好的枪套中被吸进了磁共振仪，引发走火。 磁共振检查过程中记录到的被误诊为“室上速”的杂音。 磁共振引起的噪音被除颤器误诊为“室颤”和“室速”。 因此，医疗器械厂家美敦力和波科设计生产了磁共振“兼容”起搏器和植入性除颤器，并先后得到FDA的批准，产品在美国和世界各地上市（分别在2011年和2016年）。尽管患者和他们的医生对此有不同的解读，这些通过FDA批准的起搏器和除颤器并不是我们期待的无条件磁共振安全器械，而是有条件的“兼容”。也就是说，植入这些装置的患者，只有在严格规定的条件下进行磁共振检查才是安全的，这些条件包括对器械植入的状况、体内是否有其它遗留器械等，且对磁共振的设备功率、探头位置扫描范围都有具体要求。 美敦力对产品器械的要求条件和磁共振扫描时的其它注意事项 再者，这些新开发的磁共振有条件兼容器械无疑在价格上比一般起搏器和除颤器更加昂贵，因而会给患者添加更多的经济负担。 其实，《新英格兰医学杂志》发表的这篇文章并不代表这方面的最初或者唯一的研究。它只是以前瞻性和多中心的研究方式对既往多个回顾病案的一些临床研究的系统认证。 Gimbel及同事早在2005年在《PACE》杂志报道了8例装有除颤器的患者安全接受脑部和腰部磁共振检查（1.5特斯拉GE）的案例。Mollerus 等2010年在《Europace》杂志发文显示，在22位安装除颤器、105位置入起搏器的患者中，除了微乎其微的电极感应（6.7 mV vs. 6.1 mV）、阻抗（500欧姆vs. 491欧姆）变化、1例起搏器参数重置和1例除颤器部分纪录数据删除外，磁共振检查是安全的，没有造成任何严重并发症和不良后果。 另外值得一提的是，Nazarian及其同事先后在2006年《循环》杂志和2011年《内科学年鉴》发表前瞻性研究，表明只要恰当注意，严格遵循即定的操作程序，植入起搏器和除颤器的患者行磁共振检查是安全的。作者同时也提醒，尽管没有任何严重并发症和不良后果，少数患者的器械在磁共振检查后，原始参数和设置出现了更改。所以，磁共振成像过程中做心电监测是必要的。 综上所述，目前一些新型的心脏植入性器械在设计和结构上进行了许多改良，获得了FDA的认证，这部分患者得以接受磁共振检查，而且更加规范简单。新近发表于《新英格兰医学杂志》的前瞻性研究以及大量既往临床经验告诉我们，只要有适当的适应证，遵循一定操作程序和必要的患者监测，几乎所有植入心脏器械的患者都可以安全接受磁共振检查。 也就是说，不管是否有FDA认可，现今几乎所有植入起搏器和除颤器的患者都可有条件地接受磁共振检查。磁共振在这些患者中的应用，只有有条件的兼容，而没有无条件的安全。所以，如今植入性起搏器和除颤器不应再成为磁共振检查的绝对禁忌。 参考文献 1. Robert J. Russo, Heather S. Costa, Patricia D. Silva, et al. Assessing the Risks Associated with MRIin Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med, 2017;376:755-764. 2. Gimbel JR, et al. Outcome of magnetic resonance imaging (MRI) in selected patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). PACE 2005; 28:270-273. 3. Mollerus M, et al. Magnetic resonance imaging of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without specific absorption rate restrictions. Europace 12, 947-951; 2010. 4. Nazarian, et al. Clinical Utility and Safety of a Protocol for Noncardiac and Cardiac Magnetic Resonance Imaging of Patients With Permanent Pacemakers and Implantable-Cardioverter Defibrillators at 1.5 Tesla. Circulation. 2006;114:1277-1284. 5. Nazarian, et al. A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann Intern Med. 2011 Oct 4;155(7):415-24. |
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