“慢病先行、三师共管”的分级诊疗健康管理新视点

擎韧 2016-02-09

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　所谓“三师共管” 就是由第一医院的专科医生跟我们社区的全科医生以及我们社区的健康管理师进行管理统一管理。

“三师共管”是由“三师共管组合”的全科服务团队来进行，也就是由一名三级医院的专科医师，与若干名社区医院的全科医师和健康管理师组合，管理若干名社区的慢病患者。

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视频来源厦门电视台

　　精细化分流、病种分化就诊

　　大医院人满为患，社区医院门可罗雀，这样的反差是造成“看病难”的根源，如果把大医院普通门诊中的慢病患者分流到社区医院，就能够大大缓解“看病难”的问题。可是，患者又不信任社区医院的医疗水平，那么，如何解除患者的顾虑呢?我市从2012年起，把慢病一体化管理作为分级诊疗制度改革的切入点，慢病先行，目前已初步形成了分级诊疗的厦门做法，得到了国家卫生计生委和相关省领导的肯定。厦门做法的特色就是“三师共管组合”，也就是慢病患者在社区医院可以得到由专科医师、全科医师和健康管理师组成的全程保健管理模式的精细化管理和服务，让患者乐意到社区医院就诊。

　　三师共管诞生

　　医疗制度改革在全国有很多版本，为何厦门的诊疗制度改革会选择从慢病一体化入手?而“三师共管组合”这种具有“厦门特色”的全程保健管理模式为何会在厦门“诞生”?

　　莲前街道社区卫生服务中心是厦门大学附属第一医院下属的社区医院，这家社区医院辖区内的人口有26万，其中慢性病人就有3万多人，主要是糖尿病和高血压患者，今年64岁的张宪亮就是其中的一位。张宪亮患糖尿病长达20年时间，但是，他正在计划自己下一个人生转型———乐活到90岁。这主要是得益于张宪亮加入了厦门创设的“糖尿病病友全程保健网”，也就是“糖友网”。在这之前，为了治疗糖尿病，张宪亮得花一个多小时，坐公交车到第一医院看病取药，自从加入“糖友网”后，他走路几分钟就可以到达莲前街道社区卫生服务中心，在这里便可享有专科医师、全科医师和健康管理师的全程管理。

　　慢病患者张宪亮：我到社区医院已经两年了到社区医院呢服务态度很好比大医院服务态度好因为大医院它人满为患人很拥挤去了以后要排队光排队要排队挂号排队拿药排队看病下了一上午，有事还看不完看完病拿不到药有时排队看不过来就下班了

　　慢病分化，三师共管便民服务

　　到社区医院，不仅就诊便利，取药也方便，对慢病患者来说，大医院有的药，社区医院也有。

　　慢病患者张宪亮：社区医院方便拿药以后呢省得我们都挤到大医院交通拥挤给社会造成压力交通来往你看原来我们到大医院只能拿一个礼拜的药那在(社区医院)这个地方呢我们可以拿两个礼拜的(药) (以前)去(大医院)拿药的时候　每天经常来回穿梭　用不了几天又去了用不了几天又去了去一次半天有时弄不完搞不完所以说(社区医院)我们离很近的　随时都可以来了晚上这边有值班的晚上值班到8点钟我们白天没空晚上就可以来拿药了所以这个社区医院给我们带来很大的方便。

　　目前，共有600名像张宪亮这样的糖尿病患者，在莲前街道社区卫生服务中心接受专科医师、全科医师和健康管理师的全程管理。

　　莲前街道社区卫生服务中心副主任白志贤：2013年以后我们就开始进行这个糖尿病的这个管理糖尿病管理我们当时是以“糖友网”的形式进行的那在进行的过程当中　主要是提倡“三师共管” 。

　　市卫生计生委副主任、市分级诊疗办副主任洪丰颖：就是由三级医院里面的专科医生那么他来确定这个患者他的诊断治疗的方案全科医生就是我们社区的全科医生他主要负责两个工作第一个工作他负责落实跟执行你三级医院专科医生的治疗方案同时来讲他是这个患者的全科医生家庭医生那么可以进行一个全方位的医疗照护。

　　根据诊疗方案，全科医师和健康管理师负责对患者的日常管理和指导。

　　莲前街道社区卫生服务中心健康管理师许巧燕：医生看病的过程中是没办法很好地去给他(患者)一个详细的解说所以这个工作就会落在我们健康管理师这边过来给患者进行一系列健康教育的课程，如果他是在家，能自己懂得怎么去照料自己懂得管理自己的话，那对病情是比较有益的。

　慢病患者在接受“三师共管”的精细化管理和服务后，病情得到明显的好转。

　　市卫生计生委副主任、市分级诊疗办副主任洪丰颖：莲前社区(卫生服务中心)他们对600个的糖尿病患者进行精细化管理经过管理完以后我们发现通过一年的努力他(患者)的血糖控制率由13%提高到60%几，那么同时来讲他(患者)的糖化血红蛋白由10%几提高到70%几。

　　目前，全市已组建27支“三师共管组合”团队，经过一段时间的摸索和运行，以“三师共管组合”为支撑的“糖友网”，已初具雏形，入网糖友达4000多人。“三师共管、上下联动”已经成为厦门慢病分级诊疗的“推进器”。

　　王挹青，厦门市卫生和计划生育委员会副主任，作为分级诊疗厦门做法最初的实践者，为厦门的“慢病分级”开拓探路做了大量的工作。

　　市卫生计生委副主任王挹青：分级诊疗实际上是从2009年之后就对这个概念这个制度有了一个比较清晰的解释那我们厦门市是这样应该是从2012年开始由杨叔禹主任引导的叫作慢性病为切入点然后来做一个分级诊疗的模式。

　　之所以选择从慢病一体化管理作为诊疗制度改革的切入点，是因为大医院普通门诊的患者中，慢病患者超过一半。

　　市卫生计生委副主任、市分级诊疗办副主任洪丰颖：就是所有的三级医院来讲门诊人满为患的情况下 50%到80%实际上是由慢性病所构成的而这慢性病里面来讲其中又有很大一块是由高血压病跟糖尿病所组成的，那么这些患者来讲我们又做了一些统计大概有30%实际上到大医院来开药。

　　厦门大学附属第一医院主任医师宋海曲：病人分成三部分第一部分就是说开药的部分大概有三分之一还有大概三分之一就是说来咨询的病人还有三分之一是看病的病人那现在就是说占了我们大量非常多的时间我们就没有办法很认真地去看每个病人。

　　三级医院本应该解决疑难重症的问题，常见病、多发病应该由基层医疗机构来负责，但现在大量的常见病、多发病的患者却挤到大医院来，形成了大医院人满为患，社区医院门可罗雀的“倒三角”，推行分级诊疗，就是要把“倒三角”扭转为“金字塔”。

　　市卫生计生委副主任王挹青：我们分级诊疗是一个三角形顶端是我们三级医院中间那一层面是区域性医疗机构基底的部分最底面是我们的基层所以也就是说常见病小病就应该在基层完成等到基层的医生他要具备把小病看好把常见病看好但又要有大病鉴别甄别的这种能力对我们所有的居民有个健康的管理。

　　如果能够让占普通门诊人数一半以上的慢病患者分流社区医院，这无疑将大大缓解“看病难”的问题，但是，优质的医疗资源集中在大医院，患者对社区医院的医疗水平持不信任的态度，如果采取硬性的“一刀切”的做法，让患者“一窝蜂”涌向基层医疗机构，并非良策。正确的做法是采取“分步走”，柔性引导，逐步建立健全分级诊疗制度。这其中的关键是，通过“三师共管组合、上下联动”的服务模式，将大医院的优质医疗资源与社区医院贴近患者的优势结合起来，让患者在社区医院就能享受大医院的优质医疗服务。

　　厦门大学附属第一医院主任医师宋海曲：这个“分级诊疗三师共管” 就有一个好处就是说我们可以在就是说我们的病人看了比较稳定了我们转给社区的某个医生或者我们叫所谓的叫作糖尿病的健康管理师就是护士培训出来的这些转给她然后她就负责给他(患者)在社区里面做检测做患教患者教育或者是取药配药那就可以发现他的血糖有没问题经常会关心他有问题的话他可以把病人直接送回来同样在社区看的糖尿病病人社区医生只要发现血糖高的话可以往我们医院里面送而且这一部分来看病是优先的。

　　厦门大学附属第一医院副院长李卫华：就是我们尽量地把我们大医院的医生帮助社区开展门诊同时加强他们的一些培训第二个可能要把高血压的诊疗方案和糖尿病的诊疗方案就是说统一规范就是让病人在大医院得到的治疗模式和在社区的治疗模式是一样的。

　　“三师共管、上下联动”的服务模式，逐渐让慢病患者增加了对社区医院的信任感。

　　记者VS慢病患者陈先生：(这边有没有看见过什么有主任医师来这边坐诊的有没有碰到过)有副主任医生经常看到因为它(社区医院)跟大医院挂钩了就比较方便。

　　记者VS慢病患者叶滔峰：(有些人对社区医院的服务质量可能会有以些顾虑那你是怎么想的)不会我觉得社区医院的服务质量比大医院还更好

　　分级诊疗制度的推行，不仅要让患者“乐意去”社区医院，同时社区医院要“接得住”。2014年，厦门被国家卫生计生委列为分级诊疗制度改革试点城市后，我市加大了对基层医疗卫生机构的投入和队伍建设。

　　市卫生计生委副主任王挹青：从2014年开始市财政的投入大约将近900万元这900万的投入是对整个基层基层的概念就是对社区卫生服务中心　还有一个我们就是镇、村卫生院的相关的中医设备的投入那是2014年同时有300万元的设备是对这些社区和镇、村卫生院的这些中医药房的投入。

　　分级诊疗从慢病入手，而慢病患者很多会选择中医治疗，因此，加强中医人才培养、科研和中药的研制，将有助于慢病分级诊疗的推进。

　　市卫生计生委副主任王挹青：我们现在对所有的卫生服务中心还有我们各个镇卫生院他们都必须设立中医科中药房同时配备有一名有执照的中医师还需要配备5种的技术包括200多种的中药饮片这是我们对基层中医的投入+再来的话我们这两年一直在做的一件事情就是三级医院的中医生到社区去不仅去看病还在传、帮、带社区。

　　《厦门市进一步推广慢性病分级诊疗试点改革实施方案》日前已正式出台。在2014年分级诊疗试点基础上，至2015年第一季度，厦门的慢性病分级诊疗将在更大范围内启动。加快分级诊疗的步伐，必须让大医院“舍得放”，也就是通过改革补偿分配机制，让大医院不再过分追求门诊规模的增加。

　　市卫生计生委副主任、市分级诊疗办副主任洪丰颖：从2015年开始我们厦门市所有的公立医疗机构它的门诊量将不作为我项目补助第二方面来讲我们对一些　把这些患者放到社区里面治疗我们将会进行一些专项的一些资金的支持那么同时我们对三级医院的目标责任制考核来讲我们也不把它门诊量作为一个考核的指标。

　　任何一项改革都会牵涉到方方面面的利益，医疗制度改革也不例外，如果能够找到突破口，又能够兼顾各方的利益，那么，改革的阻力就会变小，前景就越光明。厦门的分级诊疗制度改革，抓住了慢性病这个切入点和突破口，同时创造性地建立“三师共管组合、上下联动”的服务模式，形成患者、大医院和基层医疗卫生机构多方共赢的局面，逐步建立了分级诊疗制度，为国家的医改大计提供了借鉴和参考。