【真传一刻】第51期：陈志刚

真心人8 2016-02-16

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讲师简介

陈志刚，大连市第三人民医院中医科副主任，副主任中医师。

2002年毕业于北中医七年制，师从刘清泉教授，为大连市医学会老年病分会委员，中医全科大夫。

主张六经分证治百病，方证相应，随药证加减，并明确其中道理，以广其用。

颜大夫推荐

读《伤寒论》不得不提三阴三阳，六经的三阴三阳模型一直是古今医家研究的重点，有的从开合枢的角度切入，有的从标本中解释。而今天，陈志刚老师别开生面，打算以六经欲解时为切入点，和大家交流一下对对三阴三阳的一些思考。下面就让我们清空杂乱的思绪，和陈老师一起走入三阴三阳奇妙的世界吧！

录音原文翻译稿：

今天为什么讲从六经欲解时为切入点探讨六经的实质呢，因为我在学习探讨过程中，临床上仍然有很多困惑。以前学的基础的东西虽然也是适用的，但感觉跟伤寒，特别是胡希恕先生以及日本汉方的思路，不是很兼容：这在临床上是比较苦恼的。我也是在摸索，有的时候用经方用得多的时候对内经的思维可能就比较淡薄，这个时候我就会多用一些内经中的思维，比如脏腑辨证、五行思维等。但这个时候就会感觉用方子有些散慢，很不规范，就又回到经方的思维中。经过这么左来右去来回的变化，我逐渐有些体会，感觉这两个思维虽然确实不一样，但是可以兼容的，很多时候是相通的。毕竟都是研究的人体的阴阳气血。

从我的想法来说，我既欣赏胡希恕先生，冯世纶冯老，包括黄煌老师和日本汉方这种把方证做的很规范的路子，这既是基础，也是非常高明的方法。同时我也羡慕把内经理论研究的很透彻很细致的医家，比如刘保和老师《西溪书屋夜话录》，把肝病讲解的比较具体透彻。如果能把两者结合到一起是非常完美的，这两者能不能结合到一起，就要在实践中一边走一边看了。

一、从欲解时看三阴三阳

我们首先看一看六经欲解时：

所谓六经欲解时，是说病在这个时辰容易解除。对一个疾病而言，因为病是一定的，邪气是一定的，它在这个时候容易解除，我们推断正气在这个时段是比较旺盛的，而且人体对外病邪的反映主要是阳气在主导，所以决定欲解时主要是阳气在某个时段、某个部位比较旺盛。

从这个图片可以看到太阳病欲解时对应已、午、未，基本在中午这个时段；阳明病欲解时是申、酉、戌，主要在下午这个时段；太阴病欲解时，从亥、子、丑，主要在晚上。少阳病欲解时是寅、卯、辰，是在早晨和上午这个时段。太阳、阳明、太阴、少阳这四个已经遍布了整个十二个时辰。少阴欲解时与厥阴欲解时是交叉在太阴和少阳之间的，少阴欲解时是子、丑、寅，厥阴欲解时是丑、寅、卯。

内经中说“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。图中从阳到阴这个过程与内经讲的阳气的升降出入基本是一致的。这就是阳气一种盛衰流行的状态。

所谓太阳病欲解时，也就是中午这个时段，是一天里温度高的时候，这时人体体表的血管扩张，人体体表的热量比较充足，也就是说人体的阳气是分布在体表，人体精力比较旺盛。也就是说太阳部位就是阳气分布的最表层。

阳气分布的最里层应该是哪个部位呢？如果从时间段来对应，从图上看跟太阳对应的应该是太阴的部位，但是我们具体看一下，因为太阴在少阴和厥阴有重叠，在亥时阳气完全在太阴部位，到了子时阳气已经有一部分在太阴，一部分在少阴，也就是说子时太阴部位的阳气已经不是最充盛了，最充盛的时候是在亥时。丑时阳气变成了太阴、少阴、厥阴三阴的分布状态，太阴的阳气就更少。在子时的时候，还没有到厥阴，只有少阴和太阴。所以在这个时段，阳气分布最为盛满的部位应该是少阴，而不是太阴。所以我们可以推断出跟太阳相对应的，阳气循行于人体内部的最深层，应该是少阴部位。

阳明是阳气由阳入阴但还停留在阳入的部位，太阴是阳气由阳入阴刚入阴还没有到最深层的部位，厥阴和少阳相对应的是阳从阴部要出，一个是未出的部位，一个是已出的部位。

二、三阴三阳对应的部位

三阴三阳既对应六时，同时也对应六个部位。或者说三阴三阳是阳气循行在不同时间段的六个不同部位。比如说国家领导人，他在中南海住着，可能今天去农村看看，明天去工厂看看，四处巡游，但是他有一个固定的家，也就是最深部应该是在少阴。既然三阴三阳是六个部位，那么它在人体是对应哪六个具体的部位呢？

太阳在体表，用过胡希恕先生经方的都知道体表就是一个表证，体表是人体正气与病邪斗争的最表的一层。体表包括的东西就很多了，一般的概念是在营卫。

阳明的部位按照胡希恕先生讲的，是在人体的胃肠道，也就是人体的深部，在里层。阳明的部位根据临床上的应用来讲应该是没有问题的，差异比较小。

少阳是在表里之间，当时我看皇汉医学时讲的小柴胡证，其中有口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕、胸胁苦满等，皇汉医学中讲得很明白，虽然它表现很多，但主要的证是胸胁苦满。所以少阳的部位，我认为主要是在胸胁部位，当然它大的方向是表里之间。

少阴在最里层，阳气循行的最深层。按照内经的概念，最深层的当然就是肾了，肾主骨生髓，人体的元阴元阳的部位。

太阴是从阳明向下行的过程，对应以脾脏为核心的部位。

厥阴是阳气初生的位置，按内经里面讲应该是对应以肝为核心的部位。

三、三阴三阳的功能

这里强调一下，三阴三阳对应的位置，我们还是遵从胡希恕先生讲的，不一定是病症发生的部位，而是正邪斗争反应的部位，是病机的部位。“有其位必有其用”或者说“有其用也必有其位”，所以既然三阴三阳有具体的部位，它们的功能是什么呢？

太阳在体表的位置，人体里有主表的功能的部位就很复杂。内经里讲“肺主皮毛”，好像肺主表，实际上内经里面还讲过“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里”。从脉象来说也是这样的，两寸脉左为心右为肺，心肺同时主表。而且伤寒论中的两个代表方剂桂枝汤、麻黄汤，桂枝、白芍主要对应心肝系统，以麻黄为主的主要对应肺系统。当然心和肺有很多功能，主表是它们的一部分功能。少阳在半表半里，是疏达气机的功能，在脏腑中是胆和三焦，主表里的沟通。阳明主要功能是主腑气的通降。太阳、少阳、阳明看做人体的三个比较重要的闸门，对于外感病和内伤病是非常关键的三个关口。

三阴从内经的角度看就比较对应了，比如少阴主肾主人体元阴元阳的功能，厥阴为肝主人体阳气的升发，与少阳为表里。太阴主脾，主人体的阳气从阳入阴的过程，与阳明为表里。

那么三阴三阳与经络是什么关系呢？六经在人体体表有一定分布，那么在人体的投影在哪里？

太阳的投影投在人体的后头项背，这个部位是人体阳气汇聚的部位。因为人体总体分阴阳是上为阳下为阴，背为阳腹为阴。人体的后头部、颈项部、颈背部就是人体的阳中之阳，也就是太阳，是最表层。所以膀胱经、小肠经既然经过了太阳这个部位，它就叫太阳经。而它必然有太阳的功能，也就是说跟我们六经的功能有一个交叉。

这样我们可以看出，三阴三阳特别是三阳并不是单纯的一脏一腑问题，而是相关的脏腑经络合力的功能，并非一脏一腑、一经一络这种简单功能可比。

总结一下，我们平常说的六经，可以看作是人体六大部位的六大功能，所产生的疾病叫做六病，具有一定的时间节律。六时、六位以及六大功能，具有时空的一致性。

四、三阴三阳在脉上的体现

从问诊上可以判断疾病在三阴三阳上发生的部位，那么在寸口脉上怎么体现呢？

因为太阳是人体阳气在体表最旺盛的一个部位，而且“心布于表”，少阴与太阳相表里，太阳的部位与心相对应更为合适一些，所以主要在左寸。而且脉法里面讲“左为人迎，右为气口，人迎主外感，气口主内伤”，心更应该在左寸。

阳明主阳气的收藏敛降的功能，首先是肺的功能，所以肺对应的是右寸，还有胃的功能，所以延伸到右关，而太阴的部位在阳明之下，所以它也在右关。

当然六经与寸关尺的对应是大概的关系，不是点对点的关系，是可以上下延伸的，因为它的功能比较广。

少阴主肾，主人体元阴元阳，寸口脉中对应在双尺部，少阴主要对应在右尺，当然也主左尺。

厥阴主阳气初生，对应左尺，也可以延伸到左关。

少阳是半表半里，肝胆的枢机，对应在左关。

太阳主人体一身之表，应该对应两个手的寸部。

把三阴三阳表现在寸口上后，我们也可以看出阳气在寸口脉上升降的问题。在左手是从尺、关、寸阳气上行的，右手阳气是寸、关、尺下行的，这样就构成了阳气的循环运动。这个阳气的运动形式与《圆运动的古中医学》彭子益先生讲的是一致的，是左升右降的关系。

人体有阳气也有阴气，阴气主要是讲人体的精血和津液。津液血和肾精的循环与阳气循行是反运动，因为精血的来源是脾胃产生，也就是首先是从太阴开始，向上分布到肺，也就是说从太阴到阳明，以后再入心，所谓“入心化赤而为血”，转到左寸的太阳部位，然后肝主藏血，又转到左关的部位。精血同源，血收藏到肾中化为肾精，肾精产生以后又产生阳气循环到右尺，有助于右关太阴的运化。这样就形成了人体，右升左降。

五、三阴三阳与气血的关系

太阳主表，在表曰营卫，也就是说太阳主营卫；太阴阳明主要主人体的气，脾胃肺主要是主气的功能；厥阴和少阳相表里的系统里面主要主血，虽然我们讲少阳属于肝气，也有调气的功能，但这个气与阳明太阴的气明显是两个问题，而且这个气相对是宽泛的气，真正狭义的气是在阳明太阴，是和水相对。而少阴主要是主阴阳。这样总结来看，就是太阳主营卫，少阳厥阴主血，阳明太阴主气，少阴主阴阳。

这样认识六经以后，这与后世医家讲的有什么关系。比如李东垣，他代表性的思想《脾胃论》中主要是以升发脾胃阳气的方式。这显然是一个脾虚太阴证，但也有升发的作用，其中羌活、独活、防风是对应太阳的，柴胡虽然量少但也是对应少阳，石膏、黄芩、黄连可以认为是阳明，也就是说在李东垣《脾胃论》的思想中主要对应的是太阴与三阳合病。只不过李东垣喜欢用辛燥的药与麻黄桂枝不一样，比如羌独活除了解表的功能，还有燥湿的作用。在临床上确实与麻桂剂在使用指征上有所差异，比如对于现在一些营养比较过盛偏胖的人，面色红润，肩背重怕风，而且出汗比较少，用羌独活和防风是比较适用的。

后世温补的医家，比如薛己在他的医案中经常有补中益气汤和六味地黄丸合用，治疗虚损病。这主要是对应的人体阴气的过程，补中益气汤是对应的右侧的向上升，六味地黄丸是对应左侧的向下降，是补充人体津液的作用。我们后世用的归脾汤也是典型的这个作用。再比如张景岳在《景岳全书》中讲的七方八阵的一些代表方剂，如大补元煎，其中主要是党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲，这些主要是温补脾肾，在六经来讲主要是太阴和少阴，一部分涉及到厥阴。只不过温补学派里面讲的温肾的药与伤寒里讲的附子，虽然都有温肾的作用，但一个是偏于温补，一个是偏于祛寒的。那么什么时候需要用补肾药，什么时候用祛寒药，我想主要是通过脉证的分析，比如需要用熟地时往往脉象是偏大，偏于空弱的，用附子是偏于细、沉的。

我们再看看后世到清朝产生的温病理论。温病从产生以来一直与伤寒处于互相讨伐的关系，很难相和。我想不管什么病，肯定有六经的关系在里面。温病初发的时候必然是太阳，它是讲卫分，如果单纯是卫分，一个表闭的状态，就是与麻黄汤类似的情况。但这个表闭的病不重，不适合用麻黄。而且除了表闭的卫分证，还有营分证，有营血的变化，主要是一些红肿热痛的表现，比如大头瘟或者急性咽炎、喉炎等红肿热痛，类似于痈疽的状态，这个主要是营卫不和，所谓的“营气不从，逆于肉理，发为痈疽”。温病初起的这种红肿热痛的表现实际上就是一种营卫病，这个讲法与传统温病教材上讲的不太一样，教材上讲的是卫、气、营、血传变过程。但实际上是卫到营，或者说是卫营同病的过程，而不是说营分证是由气分传来的。比如说温病初起的红肿热痛就是痈疽的表现，这在一些外科书比如《外科正宗》中用的防风、白芷、丹皮、赤芍、黄连、黄芩，就是祛风清热活血化瘀的方法。这一点在赵绍琴先生讲的就比较明确，比如他讲“卫闭营郁”，卫气闭以后营分必然有郁热，所以营卫病往往是同在的，并不是由气传来的。

六、六经与时方结合医案分享

我们探讨六经实质，最终还是为了服务临床。六经实质明确以后，对于方剂的归类，合方的使用，关键是与时方的结合起到指导作用。

下面讲六个病例。

病例一：

首先是一位不孕症患者，女性，当时三十岁左右，是我们医院的职工。她主要的表现是月经从十几岁开始就不规律，要么是不来，要么来了就不容易干净，她经常吃一些避孕药来调节月经周期，主要是为了止血。三十多岁结婚以后无法怀孕，不能生孩子。

就诊时她整个营养状态比较好，面色偏白但有光泽，略胖。舌质偏淡但也算正常，舌苔薄白，脉象相对力度不是很强，但没有明显的浮沉、迟数、弦紧等。

她没有明显的恶寒少汗、汗出异常、关节痛等，所以说没有太阳病；没有明显的口干口渴，没有燥热，食欲比较正常，胃部没有什么不舒服，她平时心也比较宽，排除少阳、阳明、太阴，感觉厥阴也不是太靠边。后来想想只能是少阴病了，而且生殖问题，与肾有关。再加上她当时偏胖，考虑体内偏于水湿，就用了真武汤原方，第一次附子用20g左右。

吃了以后没什么感觉，我想既然没什么感觉，说明这个方子至少没有什么大错误。所以继续给她用这个方子，在用的过程中逐渐加附子的量，最后大概加到50g。

用了三个月左右突然来月经了，问我药要不要停。我问她月经如何，她说还算正常，也没有明显的腹痛，我说那就接着用。后来果然这个月经在一周以后自然停了，她很开心，因为以前如果不用止血药，月经不会回去的。

又吃了一个多月，月经没有再来，也就是说月经还没有恢复到一个月来一次的状态。当时是夏天，她出现了双眼结膜下出血，仍然没有明显的燥热、口渴上火等，说明还没有出现阳证，附子还可以用。我就让她继续用。用了半个月后又出现了腿部的湿疹，她说每年夏天都会犯，我说现在正好夏天，那就先不要管这个，所以继续用。用药一共不到一年的时间一查怀孕了，就把药停了。从怀孕到生产都很顺利，孩子现在已经四、五岁了，一切正常。

这就是典型的少阴病，当然具体分析的话因为有痰湿还考虑到太阴的问题，但主要是在少阴，这就是一个部位比较单一的疾病。

病例二：

于某，女，25岁，发现血尿蛋白尿2月。体检中发现尿常规：蛋白（++），潜血（+++），于北京协和医院诊为慢性肾炎，考虑IgA肾病可能性大，因未行病理检查，故不能明确具体类型。找中医治疗，用黄芪地榆等益气凉血止血的中草药一周，反而出现肉眼血尿。

来诊时证见：体型瘦长，肤色略黄暗，表情抑郁，咽中不爽快，上火则咽肿痛，易叹息，纳差，大便不畅，口不干，不渴，腰酸痛，脚凉，腰腹膝畏寒，有时头晕，痛经，脉弦细，腹诊：腹直肌挛急，脐左轻压痛。

我判断是少阳太阴和少阴的合病，同时兼有水饮和瘀血，用小柴胡汤、当归芍药散和真武汤三方合方。具体是柴胡15g，黄芩10g、半夏12g、党参10g、炙甘草6g、川芎6g，当归10g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、泽泻20g、附子10g、生姜5片、大枣4枚。

用一周后肉眼血尿消失，继续服用两个月尿蛋白小时，潜血在（+）到（++），后来潜血不容易消掉，改用凉血祛风合真武汤，因为她有下身怕冷，这样使用一个月以后潜血变成了（+-）。后来突然有一次感冒，轻度发烧、流鼻涕，嗓子疼，轻微活动后有汗，我给她用了柴胡桂枝汤，三副以后感冒好了，同时查尿常规也正常了。此后两年的时间没有再发作。

这个病人因为有脉弦细、胸闷、嗓子不舒服、抑郁倾向，考虑柴胡证是没有问题的。下身怕冷，少阴病也比较明确。此外体质比较瘦，而且有痛经，考虑有瘀血。口不渴，不爱喝水，考虑有湿气，而且蛋白尿，典型的泡沫多，是水湿的表现，用了当归芍药散。

讲这个病人还要提到黄芪的问题。黄芪在本草经里讲主要是走表的，对于体表的疮疡、皮肤病等表虚的症状来用。对于柴胡证，主要是半表半里的实的状态，这个时候用黄芪要特别慎重。如果他没有明确的表虚，只是有疲倦无力，脉少力时，党参可以用，但是黄芪不要随便用，特别是对于一些比较瘦弱的人，用了以后确实可能出现热的症状加重。

病例三：

王某，男，40岁，确诊肾病综合症5年，此间多次用激素及免疫抑制剂治疗，治疗有效，但停药后又反复。由于多次大量使用激素，已经出现双侧股骨头坏死，一侧行人工关节置换，一侧手术修补。因此，本次发病未使用激素而用免疫调节剂，具体用药不详，但用药后过敏，出现多处皮疹，于是停药，转求中医治疗。

症见：外观体质壮实，但面色晄白无光泽，上半身及脚部多汗，无周身酸疼，阴部潮湿，脚凉，耳鸣，口干鼻干口渴，喜凉饮，有时胸闷气短，易饥而食少，大便调，小便频，夜尿一小时一次，且排尿不畅，腰痛乏力。前日出现双下肢水肿，经服利尿药好转，现下眼睑水肿，舌红苔薄而分布广泛，脉寸关略浮动而少力，双尺浮滑数。尿常规，蛋白（++++）。

我初步判断是少阳、阳明、太阴、少阴四经的合病。当时判断有少阳病是因为他有些胸闷，而且当时我用的柴胡剂比较多，也是惯性思维了。阳明病是因为出汗，口干，口渴，容易吃凉的。太阴病是因为下肢出汗比较多，舌苔略多。少阴病是因为有明显的脚凉，阴囊潮湿。所以我考虑四经合病，用的方子是柴胡15g，黄芩10g，花粉15g，石膏45g，党参10g，炙甘草10g，川芎8g，当归10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻25g，苡米25g，黑附子8g，生龙骨25g，生牡蛎25g，7剂后口渴尿频改善，大便溏，脉尺大于寸且无力。继予下方：党参15g，生石膏45g，炙甘草8g，川芎8g，当归10g，白芍12g，半夏12g，茯苓15g，白术15g，泽泻20g，苍术15g，黑附子15g，苡米25g，生龙骨25g，生牡蛎25g，7剂后口渴鼻干减，夜尿两次，舌红苔白略厚，脉略滑。

一开始给他用的是小柴胡汤合当归芍药散，去半夏加花粉，同时因为上热很明显加了石膏，下寒明显加了附子。吃了以后症状略微改善，但是不是很明显。后来我仔细看他的脉象，没有明显的弦脉，我排除了少阳病，第二次用的时候把柴胡汤去掉了。三阳病主要用的是白虎加人参汤，三阴病主要用的是当归芍药散加附子。

此后用这个方法大概四十天以后蛋白尿转阴，总共调理大概不到半年，到现在五年了没有复发。我在门诊上接触的肾病大概加起来二十例左右，这是最好的一例，也超乎我的想象。

这个病例中体现了石膏和附子的问题，里证既有阳又有阴，虽然是里证，但上下是不同的，在上面是阳明的热，在下是少阴的寒，而且寒药和热药同时用反而有互相促进的作用。关于石膏和附子的问题，我也是受倪海厦老师的影响，他在讲到心脏功能的时候说心脏的心火必须有肺的制约，就像汽车发动机一样，外面必须有一个水箱，有个冷却液，否则发动机是无法工作的，热是无法收藏在里面工作的，全都浮散出去了。肺的收敛功能对于人体阳气能否潜藏发挥功能是非常重要，如果这个时候有肺热的存在，阳气都发散出去了，不可能潜藏到里面。这个时候如果单纯用附子，也不能把阳气引到肾脏中去。

病例四：

这是一位临终关怀病房的患者，因为老人家中条件也不好，没有做透析，住到病房就是为临终来的。

张某，女，72岁，主因反复恶心呕吐1年入院。1年前因恶心呕吐于市中心医院诊为慢性肾衰竭，具体病情不详未做治疗。近两日再次因为恶心呕吐不能进食而复诊于市中心医院，查血气分析示：PH：7.079， HCO3-：6.2mmol/L，HGB：69g/L，肌酐：1018μmol/l，尿素氮：29.59mmol/L， K+：3.95mmol/L。

刻下症见：时时恶心，呕吐粘液，无食欲，烧心，腹胀，大便干少，小便每日约2-3次，总量500ml，口干苦而不渴，头身疼痛，畏寒，皮肤瘙痒，头晕，胸闷，心悸，舌淡红苔薄白而干，脉弦。腹诊：心下及脐周压痛。彩超示：双肾实质弥漫性病变。入院后因不能进食，每日予生脉注射液加入250ml，5%葡萄糖注射液中静点。同时予中草药口服。

综合以上表现，我当时判断五经合病，比如无汗怕冷、皮肤比较干燥，无热恶寒是太阳少阴合病，是麻黄附子细辛汤。同时心下压痛、胸闷口苦，脉弦，有大柴胡征象。肚脐周围有压痛说明有瘀血，口干不渴不爱喝水说明有痰湿。所以用麻黄附子细辛汤合大柴胡汤合当归芍药散。五个部位同时出现了病症，而且五个部位的病都刻不容缓，所以用了这个方子。

吃了一周后血肌酐、尿素氮都明显下降，恶心减轻，不再呕吐，而且能进食一些流食，有的时候查房时还在吃肉。身疼皮肤瘙痒腹胀等都明显减轻，就出院了。

后来因为我下乡不在医院，听说她五个月后又发作来我们医院，后来我回来查了一下她的病例，PH：7.0， HCO3-：6.2mmol/L，肌酐：895μmol/l，尿素氮：50mmol/L， K+：5.02mmol/L。当时只是采取了简单的对症疗法，两天以后这个病人就死亡了。

病例五：

解某，男，49岁，腹泻反复20年，多次肠镜检查都诊断为慢性溃疡性结肠炎，每日3次，加重则更多次，每于便前腹痛。体型略瘦，长脸，面色黄略暗，少汗，口中和，没有明显的口干口渴。有时便带粘液，腹部怕凉，遇凉则泻，进食凉食易腹泻，上火也会出现腹泻。脉大少力，寸大尺小。

他脉是典型的寸部偏大，尺部偏小，我当时判断是明显的乌梅丸证，下寒上热，而且他容易发口腔溃疡，口唇暗红，舌头也比较红，所以用了乌梅丸加蜂蜜。具体如下：乌梅20g，黄连10g，黄柏5g，干姜8g，附子8g，当归5g，川椒5g，西洋参6g，桂枝5g，细辛5g，水煎蜂蜜调服。

吃了七天以后症减，口不干，但喜饮，大便每日两次，第一次成形，第二次不成形，多沫，疲倦乏力，脉右大少力，左少力。

上方再加党参麦冬，吃了七天后大便日两次，第一次成形，通畅，早晨服药再进食后又一便，便溏，无明显腹痛，口中和，少汗，乏力减，食可，有痰，仍腹畏寒，双脉大少力，双关略浮。这时我判断用了乌梅丸以后肚子凉的感觉没有改善，脉大而无力，是虚损的脉，所以继续用乌梅丸应该是不行的。这个时候他脾肾是虚寒的，太阴少阴是虚的，而且是虚寒，上面有痰热，所以用了温补脾肾、祛痰清热的药，具体如下：干姜8g，附子8g，山茱萸10g，菟丝子10g，枸杞子10g，麦冬10g，太子参12g，姜半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，炒白术10g，炙甘草5g，山药10g，熟地黄20g，炒杜仲10g，黄连5g，生龙骨20g，生牡蛎20g。

吃了以后大便每日一次，成形欠畅，有时出现第二次则便溏，无明显腹痛，腹部畏寒明显减轻，出汗增多，有痰，轻度口干渴，身体不畏寒，食欲改善，舌红苔少，脉浮大，沉取无力。干姜8g，山茱萸10g，菟丝子10g，枸杞子10g，沙参12g，太子参12g，姜半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，苍术10g，炙甘草6g，山药10g，熟地黄20g，炒杜仲10g，黄连5g，生龙骨20g，生牡蛎20g，柴胡6g，枳壳5g，白芍6g，仙茅10g，仙灵脾10g，丹参6g。

七剂后大便每日一次，成形，通畅，无腹痛，脉略大略数少力。继续服用一周停药，至今三月，未反复。此病例首诊时腹泻上火易发，考虑有上热，腹部畏寒有下寒，同时腹痛明显，有肝气之动，所以用乌梅丸原方，用后果然有改善，但出现疲倦乏力，于是二诊加用党参麦冬，三诊腹泻改善，腹痛消除，但腹部仍怕凉，有考虑脉大而虚，所以改为补肾健脾敛降上焦痰火，虽然不用乌梅，但有山茱萸敛肝气，5诊而愈。

这个病例想说用经方时可能刚开始有效，慢慢没效的时候该怎么选择。我觉得在脏腑辨证比较明确的时候，特别对于三阴病，如果对应也很明确，可以把脏腑辨证接进去，用后世的方子加进去。

此外还有一个腹部怕凉的问题，这个凉可以认为是三阴的虚寒，但是如果单从经方里讲用附子、干姜、吴茱萸之类的，恐怕未必能缓解。虽然我这里用的量不大，但是以前我也为一些手脚怕凉的女性用过，改善不明显。后来我给一位月经不好的病人用了傅青主的加减四物汤，一周马上手脚不凉了。这给我的启发很大，有的时候是虚寒，需要用温补的药，单用附子干姜祛寒的药有的时候是解决不了的。

病例六：

张某，女，70岁，胃胀隐痛反复5年，伴有咽部食道及胃中烧灼感，每年做胃镜均为慢性萎缩性胃炎，体型中等，面色黄白少光泽，口干，头晕，畏风寒，不能凉食，胸闷气短，便溏，眠差，腰及下肢深部燥热，而皮肤有冷麻感，影响睡眠。有糖尿病史10多年，现口服降糖药，当时也认为这是糖尿病四肢神经症状。舌红，苔白，脉弦大少力。

大柴胡合当归芍药散加黄连干姜石膏，治疗近2月，症状改善，但未消除，住院复查胃镜慢性非萎缩性胃炎，并与西药对症治疗。症状仍改善不彻底。

后来来看出现右胁下满闷不适，乏力，烧心不明显。并有尿路感染，用抗生素后现排尿正常，但有腰部灼热感，四肢神经症仍有，腰和下肢肌肉深部感觉很燥热，而皮表一层感觉很怕凉，疼痛麻木。并补述，双手大鱼剂湿疹干燥瘙痒脱皮。脉弦大，少力。

检查腹部，发现心下的位置确实有压痛，所以当时考虑大柴胡或者四逆散应该是没有问题，还是给大柴胡合当归芍药散加黄连干姜石膏和党参，连着用了三周以后症状虽然能改善一些，但就是感觉不彻底，而且四肢神经表现改善不明显。

我细想一下，她双关部脉偏弦，整体脉偏于粗大，而且有明显的胸闷，糖尿病伴有轻度的冠心病，平时比较压抑烦心，腹诊时胸胁苦满也有，我考虑柴胡证是没有问题的。另外脉偏大，偏于松散，这样的话是有一个虚的问题。特别是她关部脉偏于弦，而寸、尺脉偏于大、无力，这样的话考虑气虚和肾虚的问题。她胃怕凉，大便不成形，太阴病是没有问题的。另外口干舌燥，脉偏大，有阳明证。脉偏弱，下肢的神经症状，我考虑有少阴病肾精不足的问题。这样的话她的整个处方可能会比较复杂一些。

对于复杂病机的患者，特别是多个病机同时存在，而且又没有一个突出的主要问题，往往需要都考虑进去治疗。她症状都兼夹在一起，如果单独挑出一个来治疗，疗效未必可靠。

寒热虚实同时存在，而且单独处理一方虽然会有改善但变化不大，这么多问题同时处理起来又怕相互有冲突，所以我想需要先把关系理顺。

首先从阴阳两方面来看，阳气在太阳少阳需要疏散，在阳明需要清降，在太阴少阴需要温补，在三阳方面是没问题的。但在补肾精的时候是左降的问题，这样阴阳同时用会不会有矛盾呢？

此外因为她有皮肤的问题，又少汗，所以我考虑有一个太阳表证的问题，不是麻黄桂枝那种，是荆芥防风这种，所以她三阳都有问题。她太阴少阴也有问题，但是这个少阴不只是附子的问题，她有肾精不足的问题。而在三阳病需要发散清解的时候，又同时针对肾精不足用药，这样可以吗？或者说这样思路是不是感觉不太连续了？

但是我还是大胆的试一下，阳气左升右降，阴气右升左降，这两个方面用在一个方子中。

这个方子中有，有荆防是主太阳的，大柴胡主少阳阳明的，西洋参、石膏、麦冬主阳明，当归芍药散主太阴的，因为没有明显的阳明腑实问题，所以没有用大黄，用的是山楂和鸡内金。祛湿的力量怕不够，加了木瓜，她肾精不足用了女贞子和枸杞子。

这个方子看起来确实很乱，当时我数了是37味药，这里只拍了33味，把刚刚讲的问题都考虑进去了。当很多方子合用的时候，药量就必须小，内经中说，病情重时用的药味少，但药量大，而对于慢性病药多的时候，整个面都铺开来的时候用量确实得小。

这个方子用上以后感觉身体整个都很舒服，胃和胁下肋部位症状也逐渐改善，而且很稳定。四肢神经的症状改善非常明显，大概用了一周以后，症状已经很轻微了。

我举的这些病例是为了说明一下我自己对于六经的想法，并不是说临床上都是用这么复杂的方子。虽然我主要是在门诊，看的主要是慢性病，但用这种大方仍然是比较少的，并不多见。我们的治疗方式是对应疾病的，如果疾病的病机是简单的，我们就用简单的方子；如果疾病时复杂的，用简单的方子无法处理，那我们只能用一些复杂的方子。虽然方子看起来复杂了，但对应的道理仍然是简单的。