环池是位于中脑后外侧与天幕之间的蛛网膜间隙,空间狭小,位置深在,周围毗邻众多重要的神经血管结构。如何处理环池病变,一直是对于神经外科医生的巨大挑战。 经过多次的探索和改良,目前应用较为成熟的手术入路有以下四种: 经幕下小脑上(infratentorial supracerebellar, SC)、经枕部纵裂(occipital interhemispheric,OI)、经颞下(subtemporal, ST)、经脉络裂(transchoroideal,TC)。 来自于巴西圣保罗大学医学院神经外科的 Eberval Gadelha Figueiredo 通过尸头标本的测量分析,分别比较了在显微镜和内镜辅助情况下,这四种手术入路以及切除海马旁回后经颞下入路(STh)对环池结构的显露程度,发现在神经内镜辅助下环池结构的显露程度显著增加,其研究结果发表于近期的 World Neurosurgery 杂志上。 大脑后动脉(PCA)的显露 环池内主要走形大脑后动脉 P2 段,以大脑脚外侧缘为界进一步分为 P2a 段和 P2p 段。 显微镜下各种入路对于 PCA 的显露长度分别为:ST = 5.95±3.52 mm,TC = 13.8±4.04 mm,SC = 16.37±5.93 mm,OI = 13.7±2.75 mm,STh = 13.6±5.78; 在内镜辅助下显露长度分别为:ST = 17.10±4.15 mm,TC = 14.23±3.05 mm,SC = 18.76±3.75 mm,OI = 17.66±4.73 mm。 脉络膜后内侧动脉(Medial PChA)的显露 脉络膜后内侧动脉多数以单干从大脑后动脉 P1 或 P2 段起源,走形于环池内,位于大脑后动脉下方。 显微镜下各种入路对于 Medial PChA 的显露长度分别为:ST = 11.47±4.81 mm,TC = 8.6±4.54 mm,SC = 12.93±5.44 mm,OI = 13.42±6.64 mm,STh = 13.95±4.51 mm。 在内镜辅助下显露长度分别为:ST = 17.10±4.15 mm,TC = 14.23±3.05 mm,SC = 18.76±3.75 mm,OI = 17.66±4.73 mm。 基底静脉(BVR)的显露 基底静脉走形于环池内,其属支接受环池周围的静脉回流。显微镜下各种入路对于 BVR 的显露长度分别为:ST = 11.5±8.3 mm,TC = 7.34±4.2 mm,SC = 9.03±2.33 mm,OI = 8.6±4.7 mm,STh = 7.48±2.3 mm。 在内镜辅助下显露长度分别为:ST = 8.66±3.51 mm,TC = 13.11±10.11 mm,SC = 13.60±5.99 mm,OI = 13.16±6.83 mm。两种方式的显露范围并没有显著差异,然而颞下入路中并不能显露所有的 BVR。 环池上区(Superior Area)的显露 该区对应环池的顶壁,包含丘脑枕、外侧膝状体及视束。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为:ST = 7.9±11.1 mm2,TC = 65.8±24.5 mm2,SC = 24.2±15.9 mm2,OI = 31.3±35.1 mm2,STh = 60.3±19.9 mm2。内镜辅助下的相应显露范围分别为:ST = 95.1±62.2 mm2,TC = 117.8±92.4 mm2,SC = 62.7±46.7 mm2,OI = 54.8±40.2 mm2。 环池内侧区(Medial Area)的显露 该区对应中脑外侧和中脑外侧沟后方的区域。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为:ST = 54.3±17.6 mm2,TC = 46.8±30.5 mm2,SC = 55.5±27.5 mm2,OI = 44.6±13.8 mm2,STh = 81.0±10.5 mm2。内镜辅助下的相应显露范围分别为:ST = 176.2±97.6 mm2,TC = 88.6±57.0 mm2,SC = 72.6±51.7 mm2,OI = 92.7±57.4 mm2。 环池前区(Anterior Area)的显露 该区对应大脑脚外侧和中脑外侧沟以前的区域。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为:ST = 42.6±9.9 mm2,TC = 45.6±18.3 mm2,SC = 48.7±15.3 mm2,OI = 42.6±14.3 mm2,STh = 69.2±9.6 mm2。内镜辅助下的相应显露范围分别为:ST = 119.9±58.4 mm2,TC = 110.6±55.4 mm2,SC = 63.3±32.1 mm2,OI = 95.6±58.8 mm2。 环池总的显露范围 显微镜下各种入路对于环池总的显露范围分别为:ST = 104.8±19.8 mm2,TC = 158.2±51.2 mm2,SC = 137.2±47.7 mm2,OI = 118.5±40.0 mm2,STh = 210.5±31.9 mm2。内镜辅助下的相应显露范围分别为:ST = 391.3±186.6 mm2,TC = 308.8±186.7 mm2,SC = 198.7±114.8 mm2,OI = 243.9±132.8 mm2。
作者观点 对于 PCA 和 Medial PChA 的显露,内镜辅助下的经颞下入路可以显著增加其显露长度,然而通过该入路并不能显露所有的 BVR; 对于整个环池,尤其是环池上区和内侧区,内镜辅助下的经颞下入路可以扩大显露范围,且通过切除海马旁回也可以扩大显微镜下这些区域的显露范围; 而对于环池前区,内镜辅助下的经幕下小脑上和经枕部纵裂入路显露范围更佳。 本文由丁香园学术编辑 侯坤 编译 编辑:程培训 回复口令「1414」,获取「手术技巧:经鼻内镜切除嗅沟脑膜瘤」。 颅脑解剖知识、精彩手术视频、最新资讯文章,只要关注丁香园旗下微信公众号「神外时间」就够了,您想看的全在这里。
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