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经膜髓帆入路到第四脑室  Abarca Olivas J； Verdú MartinezI；González López P. et.al
简介 在过去，四脑室手术空间的获取通常是通过分离小脑蚓部或者切除部分小脑半球。我们还发现在大多数情况下，仅单纯打开粘膜组织也可以获得相当的手术空间，而不必分离小脑蚓部。如果切开粘膜组织不能提供足够的暴露，还可以打开下髓帆。单纯打开粘膜可以获得四脑室底全长以及整个脑室的手术空间，但可能无法到达四脑室最顶点、上外侧隐窝以及脑室顶的上半部。打开下髓帆后即可到达这些区域。将粘膜组织开口向外侧的Luschka孔（四脑室外侧孔）延伸，便可达外侧隐窝，并且暴露小脑脚的表面。由于肿瘤可能会拉伸这两个半透明的薄膜使其变薄，因此在进行四脑室肿瘤的暴露过程中，可能该粘膜已经被打开而术者却没注意到。 Step 1: 体位，皮肤和肌肉 手术可以采取俯卧位或坐位。俯卧位时，静脉出血可能性较大；坐位时，空气栓塞风险较高。
切口位于中线，始于枕外隆突上方2-3cm，向下至C3或C4水平。筋膜和肌肉组织从中线分离并向两侧牵拉。肌肉残端止于上项线。这有利于切口愈合过程中肌肉吻合。颅骨出血用骨蜡止血。 EOP: 枕外隆突；Oa: 枕动脉；SCM: 胸锁乳突肌； SemC: 头半棘肌. 
EOP: 枕外隆突；Oa: 枕动脉；SCM: 胸锁乳突肌； SemC: 头半棘肌；NL: 项韧带； On: 枕神经。
Step 2: 开颅 
皮下肌肉连同骨膜被剥离后，下枕骨、上位颈椎椎板以及C2棘突暴露出来。 EOC: 枕外嵴; EOP: 枕外隆突; INL: 下项线; n: 神经; SNL: 上项线; VA: 椎动脉
正中线旁两侧枕鳞部各钻一孔。有时小脑半球的硬膜非常薄且脆，这就需要开骨瓣的时候异常小心。用各种颅钻或咬骨钳时，骨瓣要两侧向横窦下移除。当枕鳞很硬时，尤其是窦汇的区域，可以用颅钻将其磨薄。横窦必须暴露至其下界，否则在进行深部操作时将会出现视野或空间不足。寰椎弓必须除去。应该牢记，椎动脉由寰椎弓上缘入枕大孔。 
dr:（脊神经）后支; n: 神经; OC: 枕髁; VA:椎动脉; vr: （脊神经）前支
Step 3: 硬膜切开
作为一般规则，硬膜呈Y字形切口打开，两侧臂延伸至横窦，下臂向脊柱延伸。硬膜一般要延伸至C1-C2水平，以较容易的探查小脑扁桃体。枕窦发展的变异较大，均需要双重结扎。n: 神经; OS: 枕窦; VA: 椎动脉; 黄线: Y-形硬膜切口.
一般情况下，蛛网膜原地保留，必须用锐性器械将其打开释放脑脊液。
硬膜呈Y形打开，小脑半球表面的蛛网膜被牵拉开，小脑蚓部和扁桃体以及其表面的血管暴露出来。bvl: 二腹小叶; cmf: 小脑延髓裂；Ivv: 蚓下静脉; pci: 后小脑切迹; T: 扁桃体; V: 小脑谷; M:延髓
Step 4:硬膜下：寻找四脑室 Step 4a: 解剖小脑谷
两侧小脑扁桃体分别向外侧牵拉，暴露小脑延髓裂内侧部分。pica: 小脑后下动脉; T: 小脑扁桃体; U: 蚓垂
小脑扁桃体可以用自动牵开器向外侧牵拉，注意勿损伤或压迫PICA。P: 蚓锥体; pica: 小脑后下动脉; U: 蚓垂; tc: 脉络组织.
Imv: 下髓帆; tc: 脉络组织; U: 蚓垂. PICA各段和分支： chb: 脉络组织的脉络膜支; mtcs: 皮质段内侧干 (第五段); tm: 扁桃体-延髓段(尾环或第三段); tvt: 膜髓帆-扁桃体段 (第四段). 解剖技术说明
两侧小脑扁桃体要抬出小脑延髓裂以暴露下髓帆尾面以及脑室顶下半部的脉络组织。图中展示了小脑扁桃体外缘与二腹小叶的关系。扁桃体脚是白质束，位于扁桃体上外侧缘，将扁桃体与小脑余部相连。与扁桃体脚不同，扁桃体的其他缘均为自由缘。左侧小脑扁桃体已牵拉向内侧以打开扁桃体与二腹小叶之间的深部裂隙。扁桃体脚位于扁桃体二腹小叶裂的上外侧缘。bvl: 二腹小叶; T: 扁桃体 Step 4b: 膜髓帆部
两侧小脑扁桃体已被移除以更好的暴露下髓帆和脉络组织。两侧沿小脑延髓裂走行的PICA也已暴露。
下髓帆和脑室顶下半部的脉络组织。蚓部结节为下髓帆的起始点，隐藏于蚓垂的深部。
Fm: 四脑室正中孔; imv: 上髓帆; icp: 小脑下脚; pica: 两侧小脑后下动脉(第三、四段) tc: 脉络组织; tvj: 膜髓帆结合部 ( 黄色虚线).
粘膜组织，即脉络丛的起始部，在膜髓帆结合部右侧已部分切除。解剖器已置于上外侧隐窝以展示纸一样薄的下髓帆。打开髓帆将暴露上外侧隐窝及小脑上脚。 Imv: 下髓帆; tc: 脉络组织; tvj: 膜髓帆结合部.
脉络丛由成对的毛边组织组成，分为内侧和外侧段。
Step 4c: 四脑室解剖
两侧下髓帆均已分离以暴露上外侧隐窝以及由小脑上脚和下脚构成的脑室表面。 cp: 脉络丛; icp: 小脑下脚; lr: 外侧隐窝; scp: 小脑上脚; slr: 上外侧隐窝.
小脑上脚构成脑室上半部分的外侧壁。小脑下脚构成外侧隐窝的前缘和上缘。小脑中脚在脑桥外侧形成一个巨大的突起，被小脑上脚和下脚与脑室表面分离。 Ap: 极后区; icp: 小脑下脚; lr: 外侧隐窝; ms: 正中沟; scp: 小脑上脚; sf: s上凹; sm: 髓纹.
不必为了看到脑室前部而切除小脑蚓部。在术中通过轻柔的牵拉蚓垂足以看清导水管。然而，在这个标本中，我们已经将小脑蚓部切除以提高解剖暴露。
四脑室底： fc: 面丘; ht:舌下神经三角; if: 下凹; me: 正中隆起; ms: 正中沟; o: 闩; sf: 上凹; sl: 界沟; sm: 髓纹; vt: 迷走神经三角.
四脑室前部： A: 导水管; lc: 蓝斑核; ms: 正中沟; smv: 上髓帆; scp: 小脑上脚.
References 1-Fossett DT, Caputy AJ. Midline andparamedian suboccipital approaches. Felicity Edge, editor. Operativeneurosurgical anatomy. 1st ed. New York: Thieme; 2002. p. 86-89. 2-Kempe LG: Operative Neurosurgery. New York: Springer-Verlag, 1970, Vol 2, pp14–17 3-Mussi AC, Rhoton AL Jr. Telovelar approach to the fourth ventricle:microsurgical anatomy. J Neurosurg. 2000 May;92(5):812-23. 4-Rhoton AL jr: Cerebellum and fourth ventricle. Neurosurgery 47 [Suppl 3]:S7-27, 2000.
5-Sekhar LN, Fessler RG. Supracerebellar Approach to the Pineal Region Lesions.Timothy Hiscock, editor. Atlas of Neurosurgical Techniques: Brain. 1st ed. NewYork: Thieme; 2006. p. 549-555.
6-Tanriover N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Yasuda A. Comparison of the transvermianand telovelar approaches to the fourth ventricle.J Neurosurg. 2004Sep;101(3):484-98.
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