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枕下正中手术入路的前世今生 l 在神经外科的发展的早期，后颅窝占位病变的手术死亡率极高（extremely high mortality rate）。由于术前评估方法的粗糙、手术操作技术的粗鲁，所以肿瘤切除常常以失败告终，使得外科医生处于一个尴尬的局面——极为不情愿的做这类手术。 l 当时，在脆弱的血管神经之间，外科医生常常是用手指将肿瘤“挖”出，由此可见操作技术之粗鲁。为了改善当时的情况，达到“非创伤性”分离，1909年Krause发明了一种新技术——用真空吸引器切除肿瘤。 l 1893年，Allen Starr统计了他自己的15例小脑肿瘤的手术，仅有一例存活。 l 基于上述令人沮丧的结果，1902年Hermann Oppenheim将小脑病变归纳至手术禁区（据文献报道，病死率高于70%）。 l 1913年，Fedor Krause发明了不一样的手术入路去处理小脑肿瘤，也就是广泛的显露后颅窝的两侧。但是，结果仍是惨淡，手术后也只有一小部分病人得以存活，病死率高达67%-88%。  （图示：Krause枕下正中手术入路：广泛的寰椎后弓切开，以利颅颈交界区减压；“Y”型切开硬脑膜。） l 整个枕下区域的广泛显露常用于后颅窝的手术。Victor Horsley和Harvey Cushing分别于1904年和1905年均报道了“通过一种弓箭型切口广泛显露双侧小脑半球”。 l 这种手术方法的好处在于：由于显露范围广泛，所以可以避免手术中对于脑干的挤压；当肿瘤次全切除以及脑肿胀后，还可达到后颅窝减压的目的。 l 基于Horsley自己的经验，他认为牺牲掉大部分的小脑组织，仅会产生轻微的或是不明显的神经功能障碍。采用这个入路，在分开枕下小脑蚓部后，可显露四脑室内的病变。 l 随着显微神经外科技术的发展，极大地改善了手术效果。Robert W. Rand和M. Gazi Yasargil提出了创伤性更小的手术入路，这大大降低了病死率和病残率。 ROBERT W. RAND YASARGIL l 关键的是——在后颅窝蛛网膜下腔精细的分离，利用自然结构的裂隙进入四脑室。这可以显著的改善手术效果。 （图示：Yasargil应用显微外科技术治疗PICA远端动脉瘤——手术入路选择为枕下正中入路。） 四脑室手术路径解剖 · 后颅窝是三个颅窝中最深的，容纳着最为复杂的结构：小脑、脑干、十对颅神经以及相关的动静脉复合体。 · 后颅窝位于小脑幕切迹和枕骨大孔之间，周围环绕着枕骨、颞骨、顶骨和蝶骨。 · 在这狭窄的空间内，几乎容纳了整个脑体积的1/8。而且，绝大多数极为重要的神经传导路径都位于此，包括意识调控、心血管功能、自主神经调控、运动感觉功能以及平衡和步态控制中枢。 · 经枕下入路，通过三角区（两侧扁桃体之间）、小脑延髓裂进入四脑室。 （图示：四脑室结构—菱形窝及其周围结构） · 以往，进入四脑室需要分开小脑蚓部，必要时还需切除部分小脑半球内侧面才可完成。现在，通过小脑延髓裂的仔细分离，也可提供较为宽敞的路径从尾端进入四脑室。 · 打开Magendie氏孔和脉络丛组织，可以良好的显露四脑室底全长，而不需要分开小脑蚓部或是切除小脑半球内侧。 （图示：经枕下正中入路显露四脑室。注意观察：分开小脑延髓裂后，仔细将小脑结节和蚓垂牵开，这就可以为进入四脑室提供了较为宽敞的通路，而无需分离下蚓部。） · 此外，通过打开下髓帆，能够探及整个四脑室，包括顶部、侧隐窝、Luschka氏孔和中脑导水管。 · 分开髓帆和脉络膜组织并不会产生的功能障碍。相反，分离小脑蚓部，则可能会产生严重的步态不稳和共济失调。
手术技术 1. 体位 · 坐位或是俯卧位均适用于后颅窝手术（包括四脑室手术）。 · 坐位优点：有利于后颅窝的静脉回流；有利于血液、脑脊液及冲洗液流出术野。但是坐位的麻醉风险较高，可导致心肺功能不稳、气栓。脑脊液的过度丢失还可导致重度颅内积气或脑室塌陷。 · 此外，坐位时，四脑室的显露还需要牵开小脑半球以对抗重力影响，这可能会挫伤小脑半球组织。 · 俯卧位的优势在于：操作简单、患者感觉舒适。通过调整患者头部位置，可使一侧的小脑半球下垂，偏离脑干表面，开放髓帆下通道。同时，手术分离是在垂直方向上操作，这提供了一个有效的工作体位，术野视角最佳。 Step 1 · 头部和身体抬高20-30° · 这个体位的意义在于：使头部高于胸部水平，有利于静脉回流。 Step 2 · 头部前屈45°，目的是使小脑幕呈垂直方向。 · 这种“协和飞机式”体位是一种有效的工作体位，有利于术者在小脑下表面和四脑室内进行分离操作。 · 但是，需要注意的是，避免压迫气管插管和喉部。 · 过度前屈可压迫颈静脉，造成静脉回流障碍。 Step 3 · 如果病变的主体居中，则无需旋转头部。 · 但是，如果病变偏于一侧，则需将头部轻度旋转5-15° 2. 关键手术解剖结构及标记 · 术前要标记颅骨及脊柱后外侧的重要解剖结构，如外耳道、乳突、上项线、枕外隆突、枕骨大孔及C2棘突。 （图示：依据枕颈交界后部解剖标志性结构，勾画开颅范围。中线切口应下达C2棘突（该解剖结构较易触及）。 · 通常，开颅范围从枕骨大孔至下项线，直径约3cm，一般居中或轻度偏于一侧。 · 如有必要，可磨除C1后弓上缘，以使颅颈交界区的视角更佳。 3.开颅及打开硬脑膜 Step 1 · 手术切口：起自枕外隆突，下达C2棘突。 Step 2 · 牵开皮肤，辨认项韧带，严格于中线切开项韧带。之所以要严格居于中线切开，是因为可以避免误入血供极为丰富的肌肉组织。 Step 3 · 牵开枕下肌群，即斜方肌、头夹肌、头半棘肌。于寰椎后弓结节上剥离头后小直肌，显露枕骨大孔和寰椎后弓。 · 局部止血要迅速、精准。 · 牵开肌肉后，于旁正中钻孔2个，显露两侧小脑半球的硬膜。
Step 4 · 用椎板咬骨钳咬除两个骨孔之间的骨桥和枕内嵴，避免损伤枕窦。
Step 5 · 在仔细分离骨孔下硬膜和枕窦后，铣刀游离骨瓣。 · 游离骨瓣方向：分别从两个骨孔开始，弧形朝向枕骨大孔。
Step 6 · 因枕骨大孔后缘较厚，需用磨钻磨除之，避免损伤颅颈交界区硬膜。 · 注意辨认并保护好椎动脉。 Step 7 A · 可用“开门”方式，将骨瓣连同寰枕筋膜向尾端牵开、固定于项韧带。 · 不过这种key-hole方法并不能提供良好的颈-延髓区术野显露。 Step 7 B · 如需暴露上颈髓，则要将骨窗向下延伸。 · 去除骨瓣后，需要额外磨除寰椎后弓上缘，即可显露颈-延髓交界区（并不一定要完全去除寰椎后弓）。 Step 8 · “Y”型切开硬脑膜，牵开、固定。 · 对于年轻人，枕骨大孔区硬脑膜交通静脉和环窦较发达。切开硬膜时有时会碰到较为凶猛的静脉出血，需缝扎或止血钳止血。
4. 硬膜下分离操作 Step 1 · 打开硬脑膜即可见完整的蛛网膜和小脑延髓池。 · 第一步就是要打开蛛网膜，释放脑脊液。然后是分离小脑扁桃体和四脑室底。
Step 2 · 打开蛛网膜后即看见颈-延髓以及小脑下表面。 · 注意：小脑扁桃体和二腹叶掩盖了进入四脑室的通道。 · 延髓两侧可看见椎动脉。PICA走形于小脑延髓裂中。 Step 3 · 向两侧分离，即可见右侧VA进入颅内。 · 注意观察：副神经颈支和第一个齿状韧带。 Step 4 · 分离脑干后，可见舌下神经进入舌下神经管。 · 注意观察右侧VA和副神经。
Step 5 · 牵开小脑，即可见四脑室脉络丛和迷走神经。 · 注意观察：靠近后组颅神经的PICA的第一个环襻。
Step 6 · 向内侧分离，牵开右侧小脑扁桃体。两侧的小脑后动脉走形于两侧小脑扁桃体形成的三角区。 · 注意观察小脑延髓裂，这是小脑扁桃体和延髓之间形成狭窄裂隙。
Step 7 · 为了要观察四脑室，就需将小脑扁桃体牵离开延髓。注意不要损伤PICA。 · 自延髓上分离脉络膜组织，扩大Magendie氏孔。 · 注意观察四脑室尾端。
Step 8 · 在打开Magendie氏孔和脉络膜组织后，轻轻地牵开下髓帆和小脑蚓部，即可获得宽广的四脑室视角。 · 显露菱形窝尾端，即见舌下神经三角和迷走神经三角。 · 还可观察到最后区，这是一三角区域，位于迷走神经三角尾端，富含血管的红色的胶质细胞组织。 · 注意观察白色的髓纹。 Step 9 · 轻度调整头部位置 仔细分离，就可显露四脑室的头端，而无需切开、分离小脑蚓部，这样就可避免术后出现严重的共济失调。 · 根据面神经膝部的走行，面丘位于髓纹的头端。 · 注意观察：正中沟和界沟之间的正中隆起。 · 注意观察：导水管和上髓帆。
Step 10 · 向四脑室外侧分离，可见前庭区和四脑室侧隐窝。 · 注意观察：髓纹、面丘和菱形窝的界沟。
Step 11 · 现在，我们再回过头来观察颅颈交界区，可见左侧椎动脉进入颅内的走行。 · 注意观察第一个齿状韧带。 · 副神经脊髓支穿经VA；舌下神经走行进入舌下神经管。
Step 12 · 分离展示VA的颅内段和颅外段。切开颅颈交界区后外侧硬膜后，剥离子指向第一颈神经根。 · 注意观察副神经脊支。
5. 关颅 · 后颅窝关颅必须要仔细、谨慎。 · 硬膜下操作完成后，硬膜下要充填林格氏液。 · 水密缝合硬脑膜后，凝胶海绵贴敷。 · 钛片钛钉固定骨瓣。 · 分层缝合枕下肌群。 · 不必放置引流管。 注意事项 · 糟糕的术前计划会带来糟糕的术野显露，这会使手术效果大打折扣。所以，计划是手术最重要的部分，也是手术医生的重中之重。 · 体位摆放不恰当，则直接会导致术野显露不充分。 · 如若中线迷失，则会误入肌肉群中，这将导致大量的出血和颅骨显露不恰当，术后患者也会感到明显不适。 · 颅骨钻孔时损伤枕窦和环窦，则会出现大量的静脉出血。 · 如若脑脊液释放不充分，在分离过程中则会导致小脑表面的损伤。 · 切除肿瘤过程中，如若菱形窝损伤，则会产生严重的颅神经功能障碍。 · 如若肿瘤切除不完全或是脑室内血凝块堵塞，均可导致术后脑积水。如若发生，可考虑进行内镜三脑室底造瘘。 · 硬脑膜缝合不严密，则会发生脑脊液漏。 小窍门 · 术前要花时间仔细考虑手术计划和手术体位。这样就能获得一个良好的术野显露和舒适的工作体位。 · 术前需做如下标记：（1）颅骨和浅表神经血管的解剖标记；（2）骨瓣位置；（3）手术切口 · 使用“协和飞机式”俯卧位，可以有效的避免牵拉小脑和分离下蚓部。 · 枕下“开门式”keyhole开颅步骤：（1）旁正中钻2个，去除枕内嵴；（2）铣刀游离骨瓣；（3）将骨瓣抬起；（4）骨瓣固定于项上线。 · 开颅步骤：（1）旁正中钻孔2个；（2）枕下正中开颅；（3）为显露颈-延髓交界区可部分磨除寰椎后弓上缘，无需完全切除后弓。 · 反向“Y”型切开硬脑膜可避免损伤枕窦。年轻人或是儿童，枕骨大孔区引流静脉较为发达，可以使用缝扎或是止血钳止血。 · 硬膜下分离的第一步是充分释放小脑延髓池的脑脊液。 · 硬膜下操作完成后，应水密缝合硬脑膜（间断缝合或连续缝合均可）。如果硬脑膜张力较高（这种情况并不少见），可取小片肌肉修补，也可用人工硬脑膜。 · 骨瓣还纳，钛片固定。 · 枕下肌群分层严密缝合，有助于避免术后脑脊液漏。 · 无需放置引流管，以避免术后脑脊液漏。
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