|
张学文，男，陕西汉中人，陕西中医学院主任医师、终身教授，首届国医大师，博士、硕士生导师，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张老从事中医工作60余年，精通内科，尤擅长杂病、中医心脑疾病的治疗。 国医大师张学文教授治疗疑难病中药应用心得 牛膝分川怀，补消两擅长 牛膝，首载于《神农本草经》，其性平，其味甘苦酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲，逐血气，伤热火烂，堕胎。”现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用，每收效理想。 (一)活血祛瘀，引血下行，善治头部诸疾 牛膝之功，前人多谓其善补肝肾，强筋骨，善治腰膝酸痛和下肢无力，此诚然也。但验之临床，消多于补。因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。然而，其活血祛瘀，引血下行，实属其主要功能。考“引血下行”之语，自《本草衍义补遗》提出以后，遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补，性善下行。”尤其张锡纯《医学衷中参西录》说：“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品”，所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30g，临床收效颇佳。查《名医别录》有牛膝“填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”之语，张老根据多年临床体会，认识到牛膝之活血祛瘀、引血下行，尤善治脑部诸疾。比如临床可用治①肝阳上亢：患者常有血压高，或不稳定头痛，头麻木，四肢困乏等症者，以川牛膝为主，配合菊花、磁石、天麻、川芎、豨签草、地龙等，取其既可补益肝肾，又可引血下行之功，常用川牛膝15g左右，疗效较好。②中风证属风中经络:常表现为肢体麻木、偏瘫、言语謇涩、手足痿废不用等，可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，兼气虚者可加炙黄芪等，具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。③梅尼埃综合征：以眩晕不能站立，甚则呕恶等症为主，用川牛膝配合二陈汤，加磁石、丹参、桑寄生、钩藤、天麻等，治疗多例，甚为效验。④老年性痴呆症：此病多表现为反应迟钝、记忆力明显减退等，若属肾虚血瘀者，可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。⑤头痛：牛膝性平微苦，凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以此作主药，引瘀热下行，而头痛可愈。实火头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等；虚火头痛配生地、玄参、知母、黄柏、蔓荆子等；瘀血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。⑥心绞痛、心肌炎、牙痛、龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者，亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。总之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广，其证以实证或虚实夹杂证较多，故均用川牛膝为主。 (二)活血兼引血，引药达病所,善治妇产科疑难之证 牛膝的活血化瘀、引血下行，对肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证也甚为常用，具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。①治经闭、痛经：牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、元胡等，可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者，有很好的化瘀止痛调经作用。②治产后恶露不行，瘀阻疼痛或倒经吐衄：李时珍曰：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”其“祛恶血”之语，即包括牛膝可治产后恶漏不行，瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓：“重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属，治经行衄属血热妄行者，用后多有显效。③治癜瘕积聚：牛膝药性较平和，虽化瘀而不太伤正气，故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破癜结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术、蛰虫等品，可治瘕瘕积聚，有缓化慢消之功。 (三)补肝肾，强筋骨，利水通淋。善治腰膝酸痛、水肿、下肢无力等 牛膝补肝肾、强筋骨之功，临床应用甚广，但对其补益之功强与弱，后人知之甚少。《本草正义》明确指出：“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说，皆壅滞既疏，正气自旺，万不可误认牛膝为填补之品。”由此看来，牛膝之补肝肾并非填精补髓，结合李时珍“得酒则能补肝肾'之语，知其补多为以通为补，通滞为主，补为次。笔者多喜用川牛膝，以其通滞化瘀之力强于怀牛膝故尔。①治腰膝酸软无力，属肝肾不足者，可用怀牛膝，但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品；若治痿证可配伍熟地、龟甲、锁阳、白芍、豹骨等；②治风湿痹者：常用于腰膝以下之风湿痹痛，此品有较好的通利血脉，破瘀导滞之功，如独活寄生汤中用之即属此意。在此用怀牛膝。③治肾炎水肿：川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。 《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”。《中药学》也记载其“能利尿、行瘀以通淋”。临床除用于淋证外，张老常用于慢性肾炎水肿。如治一16岁中学生周×，患肾炎1年多，前后住院1年多，仍离不开激素维持，其形已有满月脸、水牛背，轻度浮肿不退。用牛膝配合萆薢、白茅根、益母草、桃仁、红花等和肾气丸服用，6付显效，继服10余付，明显好转，浮肿消退，无任何不适。④治颈椎病：常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。 牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝有活血化瘀、引血下行之功，擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处瘀滞之证，故认为其有引血、引热、引水下行之力。怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强，善治腰膝酸软之疾，但多以通为补取效。 张教授通过长期临床实践发现瘀血阻络为中风病理之关键环节。中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血管痉挛、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。他总结了中风的发生发展规律，将其概括为四期六证：即中风先兆期，急性发作期，病中恢复期，疾病后遗期，而六证(肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀)又表现于四大期内。 1、肝热血瘀证： 该证主要见于中风先兆期，中风乃大证，不但发病率高，而且一旦发病，病死率、致残率、复发率均很高。二次中风或二次以上中风者，其病死率、致残率比第一次中风时成倍增高。故在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，对医者来说，事半功倍，对患者而言，受益匪浅。认为中风先兆证的病机关键是“肝热血瘀”。 张学文教授临证对舌脉的观察细致入微，对判断病证的轻浅深重、发展预后有独特见解。他认为，舌为心之苗，心主血脉，肝主藏血，而舌质紫暗、暗红或有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀曲、怒张、瘀丝，是为瘀血证；舌质红或舌尖红均为心经、肝经有热。脉象弦滑或弦硬或弦涩均为肝经病脉，弦涩属血脉不利，弦硬则属血管硬化，此皆为肝经郁热，肝肾阴虚，宗气不行，精血难充之象。 基于以上的临床观察和分析，他认为，肝热血瘀乃为中风发病的关键环节。此证为中风早期常见的病理表现，治宜清肝化瘀通络，自拟清脑通络汤，基本药物是：草决明30g，川芎12g，赤芍l0g，山楂15g，丹参15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龙l0g，茜莶草15g，川牛膝15g，水蛭3g，大便干结可加大黄。并按具体情况随证稍事加减。气虚者加黄芪25～30g泡水送服，兼痰热者加竹沥水15g兑水冲服，头昏眼赤者加菊花12g泡水送服。另嘱患者节饮食、适情志、起居有常、劳逸有度、适其寒温、保持腑气通畅。 2、气虚血瘀证 可见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。系因元气亏虚，中气不足而致气无力行血，血行缓慢为瘀的一种证候。缺血性中风病患者有以下特点：一是绝大多数发生在年逾四旬之人。二是形盛气衰之人易得之。三是眩晕、肢体麻木之人易得之。四是病至者，多静卧而得之。阳动阴静，卧则血归于肝，阳入于阴，故气血流行缓慢，易停而为瘀，瘀血痹阻经脉，气血不能上达于脑髓，致脑失所养，故在夜间睡眠时或安静状态下，易于发生本病。 基于对本病病因病机的高度认识，故在治疗上非常推崇清·王清任之补阳还五汤，认为本方补阳者，实大补宗气也，使气盛血行，气血通畅，“血行风自灭”，血行则津液得以运行，痰饮自消，故治中风有奇效。他根据自己的临床经验，在补阳还五汤的基础上，创通脉舒络汤，药由黄芪、红花、川芎、地龙、川牛膝、丹参、桂枝、山楂等组成。 3、痰瘀闭窍证： 常见于中风急性期的闭证。指因瘀滞脉络，脉络不利，气不行津，津聚为痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，阻滞脉络；或火热灼津耗血而为痰的一类证候。治宜涤痰开窍，活血化瘀。研制了院内制剂“蒲金丹”(郁金、石菖蒲、丹参等)针剂，收效甚佳，配合“清开灵”滴注效果更好。 在中风急性期的治疗中主张紧扣病机及其演变规律，在辨证的前提下，对于危重患者，可用中医辨证，西医辨病，病证合参的方法，运用多途径，多次层的综合性治疗手段，尽快控制病情，挽救生命。张老认为对于急性脑出血、脑水肿或有脑疝形成的患者，由于目前的中医药尚缺乏满意的治疗措施，所以，在紧扣其病机关键及其演变规律的同时，酌情运用中医辨证辨病的病证合参方法，可相互补己之短，扬其所长。 4、瘀热腑实证： 常见于中风急性期。症见：神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血不行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力；决明子清肝明目，佐以润利大便，诸药合用，以达上下通利之效。 5、颅脑水瘀证： 张学文教授认为颅脑水瘀证是指颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、九窍失司为主要临床表现的一类脑病。大多具有病程长，病情复杂，症状表现多端且一般疗法难奏效之特点。 在颅脑水瘀证治中，纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，惟有化瘀利水同施，才是正治。张学文教授据此认识，拟出通窍活血利水方，以治颅脑水瘀诸病证；基本方如下：丹参15～30g，川芎10～12g，赤芍10～12g，桃仁10～15g，红花10～15g，益母草15—30g，川牛膝10～15g，茯苓15～24g，麝香0。1—0。2g(冲服)，缺麝香时可用白芷10～12g，冰片0.1—0.15g(冲服)代替之。此方在通窍活血汤基础上加入丹参以增强活血化瘀之功，加茯苓、益母草以利水化浊，加川牛膝以补益肝肾、活血利水，且引水引血下行，诸药借麝香辛香走窜之力，共奏醒脑通窍、活血利水、升清降浊之功。 6、肾虚血瘀证： 系因肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀，液亏不能上承清窍所致。症见音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。肝肾同源，精血相生。中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病后期，肝之精血更衰，脉络之瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用，治宜补肾益精，活血化瘀，常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。 总之，张学文教授采用“四期六证”辨证方法治疗中风病，活血化瘀法贯穿始终。活血化瘀药物治疗中风的卓越功效早己为临床和实验所证实，瘀血不祛，新血不生。这些药物可活血化瘀、疏通经络，祛瘀生新，可使梗塞部位的侧支循环开放，增加毛细血管网的数量，正所谓“治风先治血、血行风自灭”。但临床用之必须有的放矢，适可而止，不可滥用，以免过用伤正。 张学文，男，汉族，陕西汉中人。1935年10月出生，陕西中医学院主任医师、教授，首届国医大师，中医急症高手，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 主编、合编有：《瘀血证治》、《舌诊图鉴》、《中医内科急症学简编》等。发表学术论文60余篇。 从容淡定、举止儒雅是陕西中医学院教授张学文给人的第一印象。他那慈祥的面容以及慢悠悠的陕南话，让人感到亲切、温暖、没有距离。接触多了，人们会被他那高深的理论见解、深厚的中医功底所折服。在患者心中，他既是和蔼可亲、平易近人的父兄朋友，也是言必引经、用必据典的专家教授，更是德高望重、医术精湛的名医大家。 在首届国医大师中，已经74岁的张学文年龄最小，被称为“年轻的国医大师”。殊不知，张学文是陕西唯一的国医大师，也是西北五省唯一的国医大师。他从医50余年，执教40余载，在中医急症、温病学、疑难病等领域均有较高造诣，对一些病机理论有颇多创新。由于他擅长治疗中风等急症，又有中医急症高手之美誉。 三次进修奠定学术坚实基础 “鸡鸣而起，星高而息”是张学文幼年苦读医书的真实写照。对《内经》、《伤寒杂病论》等经典，他视为珍宝，爱不释手，每有体会则点批强记。 1935年，张学文出生于陕西汉中的一个中医世家。年幼时，他在祖父和父亲的指导下，背诵《医学三字经》、《濒湖脉学》、《药性赋》、《汤头歌诀》等，很快跨进了中医药的神秘之门。 “鸡鸣而起，星高而息”是张学文幼年苦读医书的真实写照。从15岁起，他随父亲学习中医，临证诊病，辨认药材。张学文回忆，每天父亲都听自己背诵《药性赋》、《汤头歌诀》，稍有错误，马上给予纠正，并要求反复吟诵。自己也从不敢懈怠，早背诵，晚抄写，直到学会记牢。对古代经典著作，他视为珍宝，爱不释手，每有体会则点批强记。 18岁，张学文参加原汉中南郑县统一考试。他至今还记得当时考试的情景。考官问考生，知道“龙虎汤”的举手，张学文左右看看，自己是唯一举手的。在50名考生中，他是年龄最小的，个头最矮的，交卷最早的，成绩是第一的。以优异成绩出师后，他开始了独立的从医生涯。1953年，张学文到该县武乡镇父亲创办的“致和堂”诊所应诊。 1956年，张学文考入“汉中中医进修班”学习，重点攻读了《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作。日后之所以能成为临床大家，与他对经典医籍的熟读深悟、强记硬背、灵活运用分不开。 1958年，张学文又考入陕西省中医进修学校(陕西中医学院前身)中医师资班学习，毕业后留校任教。 1959年，他参加卫生部委托南京中医学院举办的“全国首届温病师资班”学习，师从全国著名中医内科专家孟澍江教授。在此期间，他大开眼界，学习兴趣日益高涨，特别对温病学说等学派产生浓厚兴趣，对其学术细细研究品味，并撷取其精华。 妙手施治屡起沉疴 把千人生命从死神手中夺回 他自拟“绿豆甘草解毒汤”，使许多急性中毒患者起死回生；他采用中药汤冲服安宫牛黄丸方法，使乙脑学生3天清醒；他运用“益肾、活血、退疸”手段治疗急性黄疸型重症肝炎，患者7天后病情减轻。 “中医不是慢郎中，在历史的各个时期，中医都是非常重视急症的。”张学文解释，古代传染病多，死亡率高，中医在急、危、重、难病中发挥了很大作用，尤其在急症上的治疗优势功不可没。多年来，他精心钻研和实践，在中风、高热、昏迷、中毒等病证的机理探讨和治法方药研究中，总结出一套切实可行的经验。 1977年，张学文带领学生在岐山县高店镇开门办学。当天晚饭后，他和学生一起散步到地段医院，却发现医院抢救室外放着一口棺材。大家议论：“这地方人真奇怪，人还没死怎么棺材先拉来了？” 进去一打听，原来是一个30岁村妇喝“敌敌畏”自杀，医院全力抢救一天后，告知家人准备后事。张学文二话没说，立即为病人诊疗。他果断采用自创中药“绿豆甘草解毒汤”，为病人鼻饲、灌肠，并嘱咐早晚多次服药。他说，患者属于热毒伤阴证型者，运用此方可以排泄毒素，保护阴液。在张学文等人的全力抢救下，这个已经走上“黄泉路”的患者，第二天病情好转。以后10天连续使用中西药痊愈出院。 1984年的一天，时任陕西中医学院院长的张学文听说一学生在外地实习患了乙脑，不仅高热、抽风，而且昏迷不醒，危在旦夕。他心急如焚，匆匆赶到学生住处看望，并为其诊脉。他认为，这个学生是热极生风，理当清肝熄风。于是，开了一服中药，冲服安宫牛黄丸。可当地没有安宫牛黄丸，他立即派另一学生连夜往返咸阳取回。患者服药后3天清醒了，高烧退了。 一个病人在切除脾脏后的60天内，在大医院花了57万元都控制不住病情，而吃了张学文开的10余剂中药后，奇迹般地起死回生；被诊断为急性黄疸型重症肝炎患者被4个人抬进了张学文的诊室，他运用“益肾、活血、退疸”的手段为其治疗，病人服药3天后就有了效果，7天后病情明显减轻，几个月后病人痊愈。 恪尽职守有求必应 将“万事德为先”作为人生准则 从医50余载，始终坚持“对病人似亲人”的祖训，把治病救人当成自己的日常工作。打电话的，到家中求诊的，他热情接待，有求必应。遇到困难者，他也尽自己最大能力，一帮到底。 “治病救人就是我的日常工作。”张学文认为，患者有病很痛苦，如果看病再被折腾，会加重病情。为此，他都尽力满足患者的要求。多年来，虽然身居多职，他仍坚持定期出诊；无论是外出讲学还是开会，他都一视同仁地为患者免费诊病。 在陕西中医学院一附院，记者见到张学文刚为一位患者诊病结束，又赶到病房查房。他仔细为患者诊脉，查看舌苔，叮嘱患者服药、生活注意事项，并一一指导学生。在走向另一间病房途中，被一中年妇女拦住，说有病人叫他。张学文急忙赶去看望，原来这位病人听到张学文的声音，让病友家属喊他为自己诊病。已是晚上8点多钟了，在张学文诊所门前还有几位老人排队。一个说，张大夫限挂20个号，自己担心挂不上号，中午11点就来了；另一个说，是下午1点多来的，再晚就排不上号了。 第二天7点刚过，张学文就来到诊所，一直工作到下午两三点。诊所面积不大，条件非常简陋，几个电扇呼呼地吹着，张学文被患者团团围住。站在诊桌旁的一患者说，这里挂号费低廉，一服药也只有10多元，很便宜，老百姓都能承受。另一候诊患者说，听朋友说张大夫的药灵，态度好，收费低，自己才从甘肃慕名赶来的。 遇到生活困难的患者，张学文总是用最经济实惠的方药为他们治病，甚至亲自为患者交纳费用。咸阳礼泉农村一位贫困患者饱受心脏病折磨，张学文知道后帮其解决了一些困难，还精心治疗使其康复。前不久，这位患者专程送来一份珍藏了20年的发黄药方，以表达感激之情。 如今，他每周分别在陕西中医学院一附院、二附院以及诊所出诊，病人依然络绎不绝。看到这种情况，张学文感到很不安。他坦言自己年纪大了，已经力不从心，不像年轻时有求必应了。怎么解决这个难题，有人提议预约挂号，张学文担心外地病人挂不上；提高挂号费，惟恐把贫困患者挡在了门外；让学生应诊，认为慕名而来的患者不乐意。总之，目前要尽力而为，做好一切工作，对得起患者，对得起国医大师这个称号，张学文如是说。 师古不泥大胆创新 新观点、新方药、新成果接连不断 “中风病属急症之一。中风病常常发病急骤、病情危重，变化多端，而气血逆乱、瘀阻脑络是中风发病的关键。”张学文将中风病发生发展概括为四期六证。四期为中风先兆、急性发作期、恢复期、后遗症期；六证为肝热血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、气虚血瘀、颅脑水瘀、肾虚血瘀。他提出的“颅脑水瘀证”的新观点，将瘀、水、热、毒四大病因有机结合为一个整体，从而开辟中医治疗多种脑病的新途径；拟订“化瘀利水、醒脑通窍”大法进行治疗，还研制了“脑窍通口服液”，临床效果良好。 治疗中风病，传统的口服煎剂给药法对于危重病人来说多有缓不济急之弊。张学文师古不泥，大胆创新，将临床证明的有效方药通过实验改成了中药静脉滴注剂、肌肉注射剂、肛肠灌注剂、片剂、口服液等剂型。他拟订的“清脑通络片”处方，曾多次获奖。并由陕西中医学院转让给天津天士力药厂正在申报新药。 由于改变了传统中药的给药途径，药效发挥更加突出，临床疗效明显提高。如用“通脉舒络液”配合中药汤剂辨证治疗中风急症237例，总有效率达99．1％，治愈率达74％，与传统疗法及西药对照观察比较，具有疗效高、疗程短、安全可靠、后遗症少等优点。由他主持研究的这项课题荣获1986年度国家中医管理局重大科技成果乙等奖。 其实，当时研制纯中药静脉滴注剂是冒很大风险的。对刚研制的制剂，张学文并没有给患者试用，而是先给自己和另一位助手静脉滴注1周，亲身体会安全无毒后才给病人使用。此后多批次制剂生产出来都是这样。30多年来，这种院内制剂在临床用于治疗内、外、妇、肿瘤各科属气虚血瘀证患者逾万人，均取得了显著疗效，且无一例严重毒副作用发生。 “七五”计划开始后，张学文先后任全国中医内科学会中风急症协作组副组长、组长以及国家中医药管理局医政司中风病急症协作组组长。在短短8年间，中风协作组取得11项重大科技成果，多次受到国家中医药管理局的表彰。特别是他参与制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》，为中医诊断与疗效评定标准的制定开创了先河。此后，又先后参与制订了中风病护理常规、预防及康复规范和中风病证候辨证量表以及中风先兆证诊断及疗效评定标准。 探究张学文成为国医大师的内在原因，乐于临证、勤于笔耕是其关键。他发表的学术论文有70余篇，先后出版的《张学文中医世家经验辑要》、《医学求索集》、《疑难病论治》及《中风病》等10余部专著，凝聚着他为振兴中医急症事业的一片心血。 言传身教弘扬岐黄 时时履行中医传承使命 他执教40余载，聆听过其教诲的学子不计其数，培养的弟子也有百余名，很多学生已成为享誉全国、闻名海外的高级中医药专家。 “治学严谨，精益求精，传授医术不厌其烦。对学生不但有学术要求，为人品行要求更高。同时，他率先垂范，实为楷模。师从导师多年，受益匪浅。”张学文的研究生、北京中医药大学东直门医院教授姜良铎这样评价张学文。 1997年，张学文听说陕西中医学院不少山区来的特困学生生活困难，常常只吃馍夹辣椒，便主动将自己的国务院特殊津贴捐给了两位大学生，一直到他们毕业。 在临床上，他将自己多年积累的宝贵经验毫无保留地传给学生。看病时，他边为患者诊脉，边告诉学生，“五十不止身无病，数内有止皆知定。”意思是说，脉搏跳动的快慢、强弱以及有无间歇，依此可以判断患者病情的轻重。 张学文的研究生、陕西中医学院院长周永学体会，老师切脉后善于和患者沟通，其实他是运用了心理疗法。一些温和鼓励的话语，对心境不佳的病人影响很大，起到了增强信心的作用。 周永学还记得，当时老师带他在乾县开门办学时，百姓前来看病，老师开方必有丹参，一时竟造成乾县无丹参。老师对丹参情有独钟，在中医学术界素有“张丹参”雅称。老师对伏天怕冷的怪病，采用温阳活血的方法进行治疗，让病人坚持服用含有丹参的中药，1年后逐渐康复。 在教学上，张学文率先对本科生和研究生进行了中医内科急症的强化教学。几十年来为国家培养了一大批优秀的高级中医人才。他不辞劳苦，常常奔波于全国各地讲学、诊病，传播中医急症研究的新思路、新方法和新成就。近年来，他退而不休，先后为广东、浙江、陕西带教高级学徒7人。如今，很多学生已成为享誉全国、闻名海外的高级中医药专家，成为推动中医药事业发展的生力军。 “开朗、乐观的老师，使我们的中医学习变得轻松而愉快。”广东省中医院针灸科主任符文彬是张学文的学术继承人，他说，老师每年两三次来广东讲课，通常水都不喝一口，一气讲到下课，老师对脑病、温病研究得很透，处方用药很特别。跟师上门诊多次，印象最深的是老师的笑容。 在发挥余热的同时，张学文打算做好3件事：一是写书，完成“疑难病重症危症医案”、“全国名老中医讲习班讲稿集粹”以及《中国中医昆仑》约稿的写作任务；二是教书，继续做好传帮带，把多年的诊疗经验和心得体会传给后学；三是看病，尽自己最大努力帮助患者，特别是为贫困患者解除病痛，减轻他们的精神和经济负担。 一个“杏林恩师”牌匾悬挂在张学文的客厅里，这是学生们在他70岁大寿送的。4个苍劲有力的大字，表达了学生对老师的感激和敬佩之情。“耿直为人，认真做事，实事求是，是我做人的原则；治病救人，培养学生，是我日常的工作；继承发扬、整理创新中医学，是我终生奋斗的目标。”张学文的治学格言，道出他为人从医的远大志向，也彰显其独特的人格魅力。 张学文小传 1935年，生于陕西汉中一中医世家 1949年至1953年，随父学习，参加原汉中南郑县统一考试，以优异成绩出师 1953年，进入原南郑县武乡镇“致和堂”诊所应诊 1956年-1959年，先后在“汉中中医进修班”、陕西省中医进修学校(陕西中医学院前身)中医师资班学习，毕业后留校任教；又进入“全国首届温病师资班”学习，师从孟澍江教授 1963年-1987年，先后担任陕西中医学院附属医院内科主任，陕西中医学院医疗系主任、副院长、院长等 1990年，成为首批全国名老中医学术经验继承指导老师 2008年，被评为陕西省首届名老中医 2009年，被评为首届国医大师 国医大师张学文教授在50余年的临床实践中积累了丰富的临床经验，对疑难病的诊治用药更有自己独特的体会，本版从今起将其运用黄芪、水蛭、牛膝、三棱、鹿衔草、山楂、三七、益母草、黑木耳、豨莶草的经验陆续刊出，以飨读者。 黄芪益气为栋梁 黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。 补气升阳 用广效良 关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年，体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确，配伍得当，往往可以收到理想效果。 补气疗虚 主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。 补气生血 黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。 补气摄血 用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。 补气助阳 气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。 补气升阳 黄芪补气，味薄而主升清，本身就有一定升提清阳作用，如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品，则可升发脾胃清阳，主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证，如补中益气汤、升陷汤。 补气生津 对气阴两伤、气化不行之消渴，亦可用黄芪之补气作用，敷布津液而治消渴，如玉液汤。 补气活血 其功卓越 黄芪之益气作用，世所公认，而对其活血作用，尚认识不足。其实，早在《名医别录》中就有它“逐五脏间恶血”的记载，《本经逢源》云其可以“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。 从临床实践看，瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中，而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气；气为血帅，气行则血行，气虚则血运无力，必然运行迟滞而瘀，故气壮则血畅行。《本经疏证》说：“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实，黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此，黄芪的补气活血作用，不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的，以此来治疗疑难病证，用途甚广。 补气活血，擅治气虚血瘀中风 黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪20～30克，配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等，如补阳还五汤，用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用，确有较好疗效。病久气虚甚者，黄芪用量可逐渐加大至60～90克。 补气通滞，可治血痹 黄芪补气，使营卫气足，可推动血运，如配合养血活血药，可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣，即黄芪桂枝五物汤，治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁，可用于坐骨神经痛等疑难病证，有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤，可用于上肢风湿痹痛，现用于肩周炎等，也取其补气活血通痹之功。故在临床上，凡属血痹证者可大胆用之。 补气活血，可消癥散结 部分癥积、肿瘤病人，元气虚弱，不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝，而且因气虚血弱，无力抵抗病邪，驱邪外出，致成癥积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散癥积之品，用于肿瘤的防治，起到扶正祛邪，补气活血的作用。现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪，其意即在于补气扶正，消癥散结。 补气活血，可治折伤、恶血凝滞肿痛 《普济方》有黄芪散(黄芪、白芍、生地、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞，凝滞疼痛，具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹，也是此意。 益气解毒 托毒生肌 现代药理研究已证实，黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能，从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症，能取得良好效果。 益气解毒，可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病 黄芪补气作用显著，具有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药，可治疗慢性肝炎(尤其是“乙肝”)，现已广泛地运用于临床，效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草，可治慢性胆囊炎；配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等，可治慢性泌尿系感染；配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎，消除蛋白尿；配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等，可用于治疗萎缩性胃炎，其他如慢性骨髓炎，阴性脓肿等的某些证型，也多有配伍黄芪的。 益气托毒，可用于疮疡溃后久不收口等 黄芪有良好的益气托毒生肌之功，古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎（即《外科正宗》透脓散），用于疮痈已成脓，外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、当归、熟地、川芎、茯苓、官桂等，可治疮疡溃后久不收口者，如内补黄芪汤。 益气固表 表虚自汗必用 黄芪具有很好的益卫固表作用，是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、白术，即玉屏风散，专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根，即牡蛎散，可治表虚之自汗或盗汗；配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩，即当归六黄汤，治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表，故表虚自汗者多视为必用之品。 利水退肿 可治风水、皮水 黄芪的利尿作用较显著，用药后尿量可增加64％，已为实验证实。古方防己黄芪汤，以黄芪配伍防己、白术、甘草，主治汗出恶风、身重、小便不利之风水；防己茯苓汤，以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草，主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪，但以生者为佳。 小 结 黄芪是补气的上品，扶正的良剂，性甘温质柔和，许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、痈疡久溃不收等证，黄芪皆为首选。但用量差异很大，轻者10～15克即可，若配桂枝、甘草等可益气升阳升压；中等15～30克，可补中益气，降压摄血；大量30～60克，可补气化瘀。益气，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温，用大量又欲避其温性时，可稍配知母等，制其偏温燥之弊，以免化热助热。 三棱破气又化瘀、力宏性平擅止痛 三棱，首载于唐代陈藏器的《本草拾遗》。其味苦性平，归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气，消积止痛，可治癥瘕积聚、气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品，或认为其攻破之力甚强，久服易伤正气，故临床多畏其力而少用。 张学文认为，治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者，如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭日久等，用一般活血化瘀药而力嫌不足者，用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁，65岁，因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水，时有口苦，纳食较差，且进食后自觉消化不良，时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效，胃镜检查示“萎缩性胃炎”，并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络迂曲、瘀丝明显，脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参，服10剂而诸症稍减，病情改善不明显,张学文认为可能是此方药化瘀力不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10克，服后胃脘疼痛锐减。此后则以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础，交替加减，但每次均用三棱，调治3个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛，时间经久不愈，有瘀血症，用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者，均加三棱，收效均很理想，且未见不良反应。 《医学切要》载三棱“破一切血，下一切气”，王好古认为其“破血中之气”，《本草纲目》认为其能“破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”，则知古今医家对其“破气破血，久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓，损伤正气是强是弱，还需临床验证。 张锡纯《医学衷中参西录》三棱条下，谓其“气味俱淡，微有辛意，性微温，为化瘀之要药，以治男子痃癖，女子癥瘕、月经不通，性非猛烈而建功甚速，其行气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说，无非说明力强而已，而临床一些疑难久病，气滞血瘀顽固不化者，三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久，症见痛处不移，痛时拒按，夜晚较甚，舌下络脉迂曲或怒张，舌质淡紫者，常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等，收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者，加用三棱或莪术后，每见止痛之效甚显。其次对慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可应用。惟其剂量不宜过大，一般6～10克即可。 水蛭祛瘀化痼疾 水蛭，咸、苦、平，有小毒，归肝经，首载于《神农本草经》，谓其“治恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚……利水道”。张仲景的大黄 虫丸以水蛭与大黄、 虫、桃仁、虻虫等药配伍，治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错，两目黯黑，妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化，亦有很好的疗效。在鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸中，均配有水蛭一药，以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证，多为瘀血日久成积聚或癥瘕，需缓消渐化者，且多入丸散剂。查古代文献，水蛭所治之症虽较广，均言有破血逐瘀通经之功效，用于蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。 《本草经百种录》记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素，水蛭素不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、 虫、桃仁。 古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血，故对疑难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水蛭不失为一个要药，临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。 但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视其病情而论。张学文一般水煎用3～6克，焙干冲服者1～3克即可，丸散剂也用1～3克，未见毒副反应。 牛膝分川怀 消补两擅长 牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》，其性平，其味甘、苦、酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用。 牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾
|
|
|
