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尊敬的校长、祁主、各位老师，晚上好！加入尖峰眼科以来，学习了很多眼科新知识，了解了很多眼科新动态，也被很多老师那种对工作对学习的态度所感动！感谢尖峰的每一位老师!非常感谢校长给我这次机会，能在尖峰这个大家庭里和大家交流 说到“飘”，我觉得我能从事小儿眼科与眼肌专业，又何尝不是一种飘呢！ 大学毕业后，我本来准备回家乡搞外科，但种种机缘之下，我最终留在了武汉当眼科医师。 白内障科，视光科，经过几个科室的学习，我发现自己还是想做手术，这时，眼肌科对我敞开了大门。 非常感谢杜东城主任介绍我到天津眼科中心学习，在天津眼科我得到了各位老师的悉心指导，也对眼肌方面知识有了更深入的认识，从此我正式走上了眼肌学的从医之路。 在此我要感谢在这条路上帮助和关心我的老师和前辈 言归正传，今天在这里跟大家分享一下眼肌中的“飘”---分离性斜视，其中较常见的一种：DVD. 讲得不对的地方，欢迎大家拍砖。 1.核上性神经核功能异常/垂直集合的异常神经支配 ( Bielschowsky & Helveston ） 认为中枢皮质下存在一个控制双眼垂直分开运动（Divergence）的交替性间歇性出现的神经冲动。DVD一眼上飘的产生是在注视眼产生注视冲动的同时，合并出现了一个来自中枢的垂直分开冲动，该冲动传至双眼，使非注视眼上飘。毫无疑问，DVD的冲动是源自注视眼的。 2.背侧光反射理论（Brodsky MC 1999） DVD是一种背侧光反射，即由于双眼不对称的视觉输入激发了眼球的垂直分离运动。 这种原始的视觉前庭反射的功能类似于低位外侧眼类动物通过平衡双眼视觉输入来矫正垂直方位的端体反应。这种背侧光反射在人类身上通常被抑制，但在某些早期发病的斜视病人，当他们双眼视发育异常时，会以DVD的形式表现出来。返祖性的眼动反射的一种夸大表现 3.代偿隐性眼球震颤中的旋转垂直成分（ Guyton DL 2000） 早期发病并伴有双眼视功能损害的病人，遮盖一眼或者仅由单眼注视时，出现前庭系统传入信息的失衡。这会导致含有垂直旋转成分的隐性眼震的出现，有时表现明显时可以被发现。此时，一个源于斜肌的垂直/旋转性集合产生，并在双眼视被打破时夸大显现出来。该旋转/垂直集合帮助代偿旋转垂直性眼球震颤（即旋转垂直眼震阻滞现象），这样有助于稳定注视眼的注视。但这样的代偿机制也产生了一个对侧眼的上漂以及外旋运动，即我们所说的DVD
为保持良好的双眼单视，往往需要过多使用辐辏控制非主导眼的上斜，从而出现视物不能持久，眼眶疼等眼肌疲劳症状。
当双眼交替遮盖时，遮盖眼均上斜，上斜的方向和程度可不一致，有时呈外上斜，有时呈内上斜，因固视眼的不同，偏斜的方向也可发生变化。 去除遮盖后，该眼即缓慢向下并内旋震颤样转回眼位。非注视眼总是处于高位，此为本病的突出特点
1）Richard法：即置底向下的三棱镜于斜眼前，然后进行交替遮盖，测量上斜的度数，左右眼分别注视。 2）Krimsky法：即在注视眼前置底向上的三棱镜，逐渐增加度数，直至斜眼角膜反光点位于瞳孔中心，此三棱镜度数即眼位偏斜度数，本法仅适用于偏斜眼固视不良者。 3）同视机检查法：用小度数融合画片，以交替亮灭法检查，熄灭时间相对长一些，便很容易观察到熄灭侧眼的上转及外旋运动。 4）凸透镜法：即于受检眼前置一 10D~ 20D凸透镜，使眼位分离，便可观察到受检眼的上转及外旋运动，本法可作为DVD与上隐斜的鉴别方法之一。
目前多数人还是主张手术治疗，但手术治疗只能改善而非根除！ 手术设计 正前方没有明显垂直斜视行双眼对称手术 正前方有明显垂直斜视时行非对称手术 我今天就汇报到这里了，欢迎各位老师指正，拍砖！！ 讨论： 查旭 ：同学们关于”飘“有问题要问吗？？ 孙志敏：DVD80%双眼发病，如果仅一眼引出，另一眼未见上飘，您是选择非对称手术，还是仅一眼手术，术后观察如果出现上飘现象再行手术治疗呢？ 谢小华：如果一眼未引出上飘，则只做单眼手术，如术后再引出上飘，则行下直肌缩短 孙志敏：术后另眼出现上飘不做另眼的上直肌后徙吗？ 谢小华：如果术后另外一只眼上飘，看下斜肌是否亢，如果亢就做下斜肌前转位，反之做上直肌后徙 冯雪亮：@谢小华 ?如果做了下斜肌前转位，对侧眼已经好转的上斜，因为抗上转作用，再次出现上斜，又该如何呢？ 谢小华：做对侧眼的上直肌后退 冯雪亮：对侧眼是第一次手术做过上直肌后退的。 冯雪亮：问题是接着刚才孙志敏的问题。 谢小华：那确实很麻烦，只能做下直肌缩短 冯雪亮：呵呵，开玩笑。提醒大家单眼的下斜肌前转位手术的位置要慎重。另外特别注意主导眼的作用。 孙志敏：是的，单眼下斜肌转位容易出现上转受限 孙志敏：@冯雪亮?冯老师如果您遇到单眼DVD患者伴下斜肌亢进患者您选择怎么手术？ 谢小华：@孙志敏?我们做单眼下斜肌断和上直肌小退，不知道冯老师怎么做？请赐教，谢谢！ 冯雪亮：@孙志敏?首选应该是下斜肌转位，但是一定是亢进明显，上斜明显，转位才到位；如果上斜不是很大，可以前转的少些。 冯雪亮：@谢小华 下斜肌断对于DVD的患者有些可惜额，可以做后徙。如果将来万一欠，可以再行前转。 冯雪亮：@谢小华 下斜肌断和上直肌小退，一次把手术都做了，没有留后路。 孙志敏：@冯雪亮?下斜肌转位我们一般是转到下直肌颞侧止点旁，少转点是将下斜肌固定于哪里呢？ 冯雪亮：斜视手术重点是设计，手术前考虑到 过矫的可能，欠校后下一步该怎么做。 冯雪亮：@孙志敏?那个位置几乎是最大量；从它开始依次减1mm。作用逐渐递减 谢小华：@冯雪亮?有个患者，就是因为做的单眼的前转位，运动有的受限，找我们讲了很久， 冯雪亮：@谢小华 所以 前转的位置特别注意！ 谢小华：是的，现在都很谨慎 孙志敏：@冯雪亮?是下直肌颞侧止点后1mm或更后一点吗 冯雪亮：@孙志敏?是的 冯雪亮：DVD有时很难，所以不到不得已不轻易动，尤其是主导眼手术。 孙志敏：谢谢 冯雪亮：一起学习，感谢 谢主任！ 孙志敏：@冯雪亮?单眼DVD您是双眼非对称手术，还是单眼手术，另眼术后观察出现上飘再手术呢？ 冯雪亮：@孙志敏?同意后者。 孙志敏：谢谢！我也是这么做的，只要术前向患者交待清楚了取得理解就行了！ 唐宁：请教冯老师，距下直肌颞侧外2后3的术式不在此考虑是吗？ 冯雪亮：@唐宁?这个是后徙术 孙志敏：@唐宁?这是下斜肌减弱术了吧，抗上转差了 唐宁：@孙志敏 加下斜前徙加强抗上转的还有在做吧 孙志敏：@唐宁?您说的那个位置主要是减弱下斜肌的（外2后3mm） 唐宁：谢谢，@孙志敏 加下斜前徙加强抗上转的还有在做吧 孙志敏：@唐宁? 是 唐宁：@孙志敏 是，有时在小量下斜亢时，大量的就做上面说的 金小琴：处理DVD上赞同冯雪亮老师的观点 金小琴：处理DvD上是选择上直肌后徙，还是选择下斜肌手术来解决上转的问题一定要有手术的依靠。 金小琴：依据，总之慎重，个人观点请大家指正 冯雪亮：谢主任讲的好，才引出如此多的讨论！非常有意义！ 谢小华：讲课对自己也是一种学习，讨论使我对DVD有了更深的认识。谢谢各位老师！ |
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