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导读：腰椎管狭窄症是困扰美国20万成年人的一种疾病，亦是65岁以上群体脊柱手术最常见的病因。随着人口老龄化的加重，我国骨科门诊中腰椎管狭窄症患者亦较常见，因此完善的规范化管理需要得到重视。近期BMJ刊登了一篇系统综述，Jon Lurie等作者就腰椎管狭窄症患者的管理做了详细叙述。以下为平台编辑对原文的简要中文介绍和解读。 什么是腰椎管狭窄症？
定义：腰椎管狭窄症（LSS）最新定义为以臀部及下肢疼痛为主要临床表现，伴或不伴腰背部疼痛的一种临床综合征，其主要涉及神经及血管的可用空间减小，导致神经受压、血管循环受阻引起相关症状，具有明确的加重和缓解因素。
什么原因引起腰椎管狭窄症？
腰椎管狭窄症的病因可简单分为两类： 原发性（先天性）狭窄：脊椎先天发育异常 继发性（后天性）狭窄：脊椎生理性退化：关节突增生、椎间盘突出、骨赘形成、黄韧带增厚等；术后瘢痕组织牵拉；感染；外伤性创伤（如骨折）等
1、 疼痛是腰椎管狭窄最主要的临床表现，也是患者就医的主要原因。疼痛主要涉及腰背部、臀部、下肢等部位，呈压缩性或烧灼性痛。多数患者可经历由骶髂关节或大腿后外侧区域的钝痛到臀部、下肢的放射性锐痛的发展过程。
2、 腰背部疼痛单一出现而无下肢症状时多不考虑腰椎管狭窄症。
3、 腰椎管狭窄症的患者也可表现为运动障碍、感觉障碍（麻木或刺痛）及下肢肌力下降。
4、 中央管狭窄的患者症状累及双侧，但多不对称。而单一椎间孔或单侧狭窄的患者则多呈现类似单侧神经根病变的临床表现。
5、 中央管狭窄患者典型的临床表现为神经源性跛行，表现为久坐、久站、腰椎过伸引起的腰背部、臀部及下肢的渐进性疼痛、麻木、无力、刺痛感等。“购物车体征”，即患者通过弯腰屈曲的姿势缓解症状，是神经源性跛行的常见标志。
腰椎管狭窄症如何诊断？
腰椎管狭窄症现无明确的诊断标准，主要依据病史、查体、影像学检查等进行经验性诊断。
1、病史可提供的有效信息包括：年龄；放射性的下肢疼痛，站立或行走时加重，坐下后消失，前屈可明显改善；下肢运动障碍、感觉障碍、肌力减退、腱反射减弱等。
2、基于腰椎管狭窄症的典型表现神经源性跛行需要在行走时才能出现，目前一些步行观测实验，如跑步机实验、步态负荷试验、自我步行节奏测试、腰椎拉伸试验等逐渐用于腰椎管狭窄症的诊断中。
3、肌电图检查主要用于在腰椎管狭窄症临床症状和影像学表现不符时协助诊断，也多用于腰椎管狭窄症的鉴别诊断中。
4、MRI可提供腰椎管狭窄的程度、形状及脊柱神经周围的软组织情况等，是确诊腰椎管狭窄的常规检查手段；当不便做MRI或有禁忌时，可行CT检查。（MRI更有利于软组织的检查，但无相关研究表明在诊断腰椎管狭窄症上MRI的准确性高于CT）。目前影像学上没有定量的标准定义解剖学上的腰椎管狭窄症，部分研究认为腰椎管狭窄症为腰椎管前后直径＜10mm,腰椎管横截面面积＜70mm^2。而部分研究认为应依据脊椎水平而定，腰椎管狭窄症的诊断标准（腰椎管前后径）在L1＜20mm;L2、L3＜19mm;L4＜17mm;L5、S1＜16mm.虽然组织学上的狭窄和神经受压是影像学诊断腰椎管狭窄症所必须的，但并不能只依据影像学诊断。
5、临床预判原则：既往对腰椎管狭窄症的预判既往遵循三个原则：高龄、站立或行走时疼痛、坐立或前屈时疼痛减轻。现在部分专家建议腰椎管狭窄症的诊断的6要素为：行走时下肢疼痛、行走时向前屈曲减缓症状、坐下或弯腰前倾时疼痛减轻、足背动脉搏动正常、休息后症状缓解、下肢肌力减退。
腰椎管狭窄症如何管理？
非手术治疗：腰椎管狭窄症的非手术治疗包括药物治疗、物理治疗、髓内注射、生活方式改善、多学科康复训练。
1、药物治疗：腰椎管狭窄症的药物治疗有限，止痛药、消炎药、NSAIDS等用于短期对症治疗，药物涉及前列腺素、加巴喷丁、维生素B1、对乙酰氨基酚、阿片类药物、肌松药等。皮质类固醇药物及抗癫痫药物也被用于腰椎管狭窄症的治疗，但疗效仍不确切。
2、物理治疗：物理治疗在腰椎管狭窄症的管理中被广泛接受，其包括但不局限于： ·运动（有氧、力量、灵活性） ·腰部弯曲训练（自行车） ·体重负载下的跑步机行走 ·肌肉协调训练 ·平衡训练 ·腰部半刚性矫正法 ·背带和紧身内衣 ·疼痛缓解治疗（热疗、冰敷、电刺激、按摩、超声波） ·脊椎操控 ·体位指导
3、髓内注射：通过硬脊膜外注射糖皮质激素是治疗腰椎管狭窄症的方式之一。但既往各种临床实验表明硬脊膜外注射对腰椎管狭窄的疗效并不确定。最近的系统回顾发现硬膜外注射糖皮质激素对神经根疾病疼痛缓解和功能恢复有一定的疗效，但对腰椎管狭窄的治疗疗效缺乏有力证据。
4、其他非手术治疗：比如针刺治疗。但由于风险及临床实验研究的不足，目前针刺治疗腰椎管狭窄症的证据有限。
手术治疗： 经非手术保守治疗后，症状无明显改善者可考虑行手术治疗。
1、减压术：腰椎管狭窄症手术干预的首要目的就是减轻神经组织承受的压力，进而缓解症状，改善功能。手术细节依据狭窄的位置、受累脊椎阶段分布、脊椎畸形、脊椎稳定性、既往手术史及外科医生的偏好而不同。手术方式包括传统椎板切除术、双侧椎板切除术、单侧椎板切除双侧减压术及不同形式的椎板成形术。研究表明各种新手术同传统手术相比并没有明显的疗效差异。而手术治疗同非手术治疗相比，多数研究表明手术治疗的短期疗效较为明显。而抑郁、心血管疾病、脊椎侧凸、神经孔狭窄、剧烈下肢疼痛、自身神经缺陷等都会影响手术效果。
2、术后康复的作用：尽管研究表明腰椎管狭窄症的术后治疗比非手术治疗效果较好，但术后只有60-70%患者对疗效感到感到满意。而术后积极的康复训练则可以提高患者治疗效果，相比平时的普通护理而言，术后积极的康复训练在提高患者短、长期功能恢复方面颇为重要。
3、融合术的作用：腰椎管狭窄症的腰椎融合术治疗具有较大争议。最近的临床指南建议：针对不伴有脊椎畸形或脊柱不稳定的腰椎管狭窄患者，腰椎融合术并无明显的临床疗效，因此并不推荐（C级推荐）。而腰椎融合术，特别是复杂的腰椎融合术可增加术后死亡率、术后并发症、再住院率及额外花费。
4、棘突间分隔术：棘突间分隔装置被设计用于防止负重或腰伸过程中的腰椎压缩。用微创技术使棘突分隔装置插入相邻棘突之间，从而扩展和减轻神经受压。副作用主要包括棘突骨折、冠状动脉缺血、呼吸窘迫、血肿、死亡和肺水肿等。
4、微创腰椎减压术：微创腰椎减压术是在影像学指导下经皮微创处理合并黄韧带肥厚的腰椎管狭窄症的相关手术。尽管微创手术可明显改善患者疼痛，但有随机试验表明，同硬膜外注射治疗相比，微创治疗在12周内的疗效没有明显不同。
影响治疗的相关因素
退变性的腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱症是一种退行性腰椎畸形，上椎体相对下椎体前移，椎弓根保持完整。其可引起中央管、侧隐窝、椎间孔狭窄而导致症状性腰椎狭窄。对于腰椎管狭窄症合并退行性腰椎滑脱的患者，一般推荐的非手术治疗包括患者教育、镇痛药物治疗、屈曲强度和稳定性练习，身体和认知治疗侧重日常生活的功能和活动。在合并腰椎滑脱的患者，手术治疗具有更加明显的疗效，推荐腰椎减压术和腰椎融合术。手术效果预测研究显示，年龄小于67岁、女性、无消化系统疾病、神经源性跛行、服用抗抑郁药、对症状抗拒、对术后疼痛缓解期望较大的患者往往有更多获益。
退变性的脊椎侧弯：成人脊椎侧弯亦可引起症状性腰椎管狭窄，其患病率和侧弯的程度随年龄的增长而增加。成人的脊柱侧弯治疗目前很多程度上取决于医疗专业人员的临床专业水平及病人的偏好。研究表明外科手术及非手术治疗在未来的管理中可以提供帮助。
总结：腰椎管狭窄症是中老年常见的衰退状态，特点是退行性变，软组织侵入神经周围空间，导致神经源性跛行和/或神经根型疾病。老年人无症状性解剖学腰椎管狭窄在影像学上的高识别率、腰椎管狭窄症症状的不典型及多变性以及腰椎管狭窄症患者的异质性等导致了诊断和治疗的复杂性，且目前许多治疗缺乏有力的证据基础，而部分治疗手段虽然效果肯定，但往往存在较大的潜在风险。因此对于腰椎管狭窄症的管理，需要医生和患者的共同决策，基于充分的证据基础，提供个性化的医疗服务。 腰椎管狭窄症是困扰老年人的常见疾病，目前尚无明确的临床诊断和治疗准则，多依据临床经验进行判断。造成该现象的原因有多种，其中的一项就是尚缺乏充足的关于腰椎管狭窄症的诊断和治疗的临床研究。全科医生除了增加自身临床能力以外，尚可依据中国患者基数庞大的条件，开展相关的临床研究。进而推动腰椎管狭窄症患者的进一步规范化治疗。 参考文献：Jon Lurie, ChristyTomkins-Lane. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016;352:h6234 doi:10.1136/bmj.h6234(Published 04 January 2016 ) 欢迎读者与我们相互反馈！ 长按识别二维码关注我们 ↓点击下方“阅读原文”查看英文原文 |
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