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C形臂引导介入治疗基本知识及技术 翻译：马 玲 黑龙江省大庆市油田总医院疼痛科 校对：岳剑宁 倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛科
在整本书中，建议接受治疗的患者的体位和C臂的调测位置在每种类型的阻滞中均有说明（图1-1）。患者体位的选择与三个因素有关：安全性、阻滞的人路和患者的舒适度，这其中优先考虑的是安全。对解剖结构的理解是至关重要的，因此，每种阻滞进行前都应当对相关的局部解剖进行讨论。在进行神经阻滞操作时，只要能够避免邻近结构的损伤就是最好的操作，一个恰当的例子就是腹腔神经丛阻滞。尽管肋缘和椎体在X线透视下很容易就能看到，正确推断腹部大动脉的位置，横膈膜和胸膜的影像学，邻近肝脏、肾脏和脾脏的各器官位置才是决定进行成功穿刺和安全操作的保证。当你每次回顾区域麻醉解剖时，会发现尽管同一个靶点可以从不同的角度穿刺进针，但是只有一种技术方法可以放射线显影，而这种显影技术的选择是根据操作危险最小化来决定的。 A.显示同轴左侧腰椎关节突关节内注射的恩者体位和（C形臂的轴线图像。针体的轴线在C图(同轴)和D图（偏离轴线）显示。B经调整后显示L5/S1的关节突关节和关节面。一根18G的穿刺针经表皮与靶点位置在影像学上重叠，决定进针麻醉的皮肤位点。C经同轴技术针体在l5/S1关节面上方显示良好，针体在针尖正上方。D．抵至L5S1关节面的针与X线束不同轴，显示侧位和正中位。E经过同轴调整后进针，但是不能位于L5/S1关节面的靶点(×)上方
尽管一些操作实际上可以很简单地进行（例如外侧人路的颈内侧支阻滞），内在的危险性提示经验性的操作最好谨慎，颈髓复杂的透视影像往往很混沌。最后，在其他条件等同时，选择尽量让患者感觉舒适的体位。事实上，绝大多数患者在仰卧位比俯卧位更舒适，尤其在颈椎注射下。一旦你理解了进针点和目标结构之问即表皮和最后针抵达的靶点之间的解剖结构，你可以选择各种患者的体位和C形臂的调测位置来适合你的操作。 C形臂调测可以用于每项阻滞的显影．C形臂的大致角度可以在操作中描述说明。描述包括患者体位，以及根据X线发射源经患者机体至增强器的C形臂角度。减少放射暴露很重要，X线源应当在X线_作台下保存（见图2-5）。因此，当患者俯卧与C形臂没有成角度时，得到的就是前一后位图像；当体位是俯卧位时，得到的就是后一前位图像当C形臂从矢状位向外侧旋转就得到斜位像。因此，当X线路径与头的轴位线成角时称为颅骨成角，与足部轴线成角则称为尾部成角。
二、同轴技术 同轴技术可以在影像学引导下提高注射的准确性，加快速度，使操作更安全、舒适。术语“轴向”用于强调穿刺针路径和X线的共享轴线。在这种技术下，穿刺针尖从表皮抵达最终目标的整个针的深度方向几乎成一直线a针尖和靶点位置一直可见。然而，传统意义上的进针方式，就必须标记表皮进针点，进针直至穿刺针接触至骨组织。任何对穿刺针方向的调整必须将针完全退出原来的深度，才能再次调整方向。在以往非同轴技术中，影像学引导也有应用，但只是仅用于最后穿刺针的定位。 在图1-1中显示了腰椎小关节内注射的同轴技术。通过C形臂的转向X线显示不同 的关节轴线（见图1-1A），腰椎小关节的注射可以在清晰图像引导下进行。一旦小关节显示清晰，应用一根不透X线的穿刺针经表皮直至抵达靶位关节（见图1-1B）。应用这种技术，表皮至靶点的整个路径在X线轴位 上均可显示。表皮和皮下组织的麻醉药也可以直接通过有标记的针尖给予。穿刺针首先进入一小段距离，当皮下组织至靶点的路径确定后再进针口针的角度可以适当调整，因为它不能始终与X线的方向完全平行。最初的调整可以不用影像学介导——需要估测C形臂射线的轴线方向，并调整最初穿刺针的轴向，有必要使它们大致处在同一轴线上。进针首先要浅，当与X线曝光轴线对齐后再继续进针(见图1-1C)。当针的针干和针尖重叠并可见到中心可透光的圆圈时，就表明针与X线曝光轴完全对齐了。只有在穿刺针调整成这样的位置时才可以继续进针。这里给出了一些最初固定针方向困难的例子：图1-1D显示针的方向不易调整，图1-1E显示针的轴向调整好了，但是没有与靶点对齐。只要穿刺针的方向直对靶点，就可以继续进针直至抵达靶点。如果穿刺针的轴线并没有覆盖靶点，那么穿刺针需要调整位置并移动直至覆盖靶点。穿刺针方向和射线轴向小的偏差很容易纠正；大的偏差就不可避免地会导致针的路径偏离最终靶点位置。
三、穿刺针 影像学介导下的穿刺针是22G、长3.5英寸①（大约10cm）的Quincke脊椎穿刺针（图J-2）。除非极深的深度外，针的长度适合大部分穿刺。Quincke针尖锐利，容易通过绝大多数组织。22G穿刺针在直径和硬度上的协调度很好，因为小直径的穿刺针虽然疼痛感觉轻微，但是缺少硬度，更易弯曲。 图1-2 Quincke针。22G、长3.5英寸的Quincke脊柱针是很多操作者在影像学引导下最常使用的穿刺针。Quincke针有尖锐的斜面，很容易穿透组织。绝大多数的厂商制造穿刺针时在针柄中部都带有一个插槽。它的位置与针斜面的方向-．致，当进针时通过它的位置可以决定针尖斜面的方向
图1-3钝性神经阻滞针。．一些厂商生产圆钝形的阻滞针，他们考虑到这样就不易于进入神经或血管结构中。有直的针尖，也有弯曲的针尖，便于进入组织后改变针尖的方向
图1-4 Touhy硬膜外针。它是最常用的一款针，用于阻力消失的硬膜外间隙注射技术。针尖的孔方向与针柄的方向基本垂直，这样导管就沿着针体方向进入硬膜外腔隙 有几个厂家现在制造了钝性针尖或圆形针尖（图1-3），认为钝性针尖进针时不易损伤神经和动脉。大多数厂商制造的穿刺针都带有弯曲的尖端（图1-3），这样可以允许进针时改变方向。此外，操作者在应用穿刺针时也可以很容易地在笔直的针尖上做出一个曲度。 用于硬膜外穿刺最常见的穿刺针是Touhy穿刺针。它可以产生各层面阻力的消失感（图1-4）。Touhy穿刺针自带一个尖端的曲度，远端开口的方向几乎与穿刺针体轴线垂直。针的设计可以将导管通过针体置人硬膜外间隙，并平行于硬膜方向。Touhy针可用于硬膜外单次穿刺、导管置人和硬膜外脊髓电极置人技术。Touhy针型号多样，最常用的是18G和20G、长8cm的穿刺针。 四、进针方向的调整 应用精确的同轴技术后，穿刺针抵达靶点目标只需改变很小的方向。大多数穿刺针使用了精确的同轴技术后几乎不需要改变方向，有斜面的针尖不需要任何的弯曲。 在图1-5中显示了定位一根22G、长3.5英寸脊椎穿刺直针的穿刺技术。多数制造商设计了针体带槽口的锁和钥匙模式。槽口方向能显示针斜面洞口的方向。带斜口的针穿过组织时可以通过转向斜面洞口轻易转变方向（图1-6）；因此，当进针时，通过斜面切口的转向，操作者就可以改变针尖的方向。然而，如果呈直线性偏离，斜口针尖尺寸小，可改变的幅度仅为数毫米。如果试图产生更大的角度变化，又处于组织重叠的情况下，最好对穿刺针重新定位（见图1-5A）。一旦穿刺针进入组织深度过深，超过几厘米就不能大范围地改变角度，这时通常需要将穿刺针拔出一段距离至更表浅的位置重新定位进针。引导穿刺针进针方向的一个简单办法是一只手抓住经皮进针的位置，另一只手抓住针体。通过固定针体的中间部位和向相反的方向移动针体，针体也随之改变方向，针体即出现一个弧度(见图1-5B)，并且穿刺针可以根据预想的方向转换角度。避免过度弯曲针体，否则当松开针体时它不会再变成直的针体。过度弯曲针体几乎不会对转向有什么帮助，并且最终导致穿刺针扭转畸形，进而不可能继续前进。过度并反复地弯曲针体还会导致针体的轴线折断。
A．当针尖位置表浅时改变针的方向，这样就改变r针体轴线的整个方向。针尖在向深部进针前．向中心点相对的方向移动才能与靶点(×)位置对齐。B如果针尖已经进入很深的组织后，改变方向的可能性就很小。更深部组织针尖的方向改变通过一只手握住进皮针杆的位置，另一只手握住针的尾部。通过转动针杆的位置并在针尾部朝向反方向移动，就出现一个沿针杆的弧度，就能朝向靶点(X)方向转动
图1-6 在针前进时转向。一根直的斜面针尖的Quincke针，当进针时总会轻微转向。弯曲尖的穿刺针偏转得更加明显 一些操作者提倡在针尖近端做出一个带有几毫米的弧度。实际上，许多制造商销售的穿刺针用“弧形’或“角形”针尖就是根据这个目的。这种小的弧度可以预测针尖方向的偏离并帮助针体转向至靶点（见图1-6）。弧度针体的型号和尺寸因不同的制造商而不同，操作者只有反复操作才能掌握每种针的特点。在大多数情况下，应用直针和同轴技术。然而，当实际的靶点应用同轴线技术仍不能与进针表皮点对齐时，这种情况下在进针时用有弧度的针体就有助于操作转向6这种情况见于L5/S1水平椎间盘造影技术。椎间盘的水平在头尾轴向上成角，并位于盆腔边缘下方。骶骨翼和髂嵴正好位于表皮和纤维环的后外侧边缘之间。带弧度的针体在引导下可以绕过骶骨翼并朝向隐藏在其后的椎间盘方向进针。 |
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