（一）应用解剖
枕小神经也是感觉神经，为颈浅丛的分支，由颈2脊神经的前支纤维构成。自胸锁乳突肌后缘浅出后，沿该肌后缘向后上方行至枕部，分布于枕外侧部、乳突及耳郭背面上1/3皮肤。
（二）操作方法
1．体位 同本节枕大神经阻滞体位。
2．穿刺点 在枕大神经外2.5cm处，上项线上。
3．方法 皮肤消毒同枕大神经阻滞术。穿刺前先在标记点处扪摸压迫，以寻找痛性条索或明显的压痛点，有放射感者则可精确定位。在定位点处垂直进针，触到枕小神经出现放射痛后，回吸无异常，注入1%利多卡因l～2ml，待放射痛消失后，针尖抵颅骨面，回吸无血后边退针边注药1～2ml。若行神经毁损术，方法同枕大神经毁损术(图7-5-3)。
（三）适应证
急性项枕部神经痛、肌紧张性头痛、外伤性颈部综合征。
（四）并发症
鲜有特殊并发症。穿刺针孔出血和局麻药吸收后眩晕是阻滞后常见表现，前者须认真压迫，后者稍休息即可自行缓解。
四、臂丛神经阻滞术
（一）应用解剖
臂丛神经由颈5～8和胸1脊神经的前支组成。组成臂丛的各脊神经在颈部前、中斜肌间隙内向外、下行走，并规律地反复编织后形成三束。颈5～6的前支合为上于，颈7自成中干，颈8与胸1合成下干。三条神经干伴锁骨下动脉穿过前、中斜角肌间隙，从下缘穿出，向前、向外、向下方伸展。到锁骨后每干再分为前后二股，通过第1肋和锁骨中点，经腋顶部入腋窝。在腋部，中、下干的前股合成为外侧束，上千的前股自成内侧束，三干的后股汇为后束，最后分别延续为正中神经、尺神经、桡神经并发出分支到肩关节、臂、前臂及手部，支配上肢绝大部分的感觉和运动。临床上行臂丛神经阻滞术时，常在臂丛神经走行集中且表浅的前中斜角肌间隙、第 1肋骨上和腋窝顶等部位进行（图7-5-4）(图7-5-5)。
（二)操作方法
1．肌间沟阻滞法 又称为斜角肌间沟接近法。
(1)体位：患者仰卧去枕，头略向后仰，转向对侧45°。
(2)穿刺点：将阻滞侧胸锁乳突肌自乳突至胸锁关节全长三等分，再将同侧锁骨全长三等分，自胸锁乳突肌中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点画一连线N。嘱患者在保持头侧位的前提下，做抬头努力。显露胸锁乳突肌锁骨头，沿此肌外缘向后外侧触摸，可触及一条与胸锁乳突肌锁骨头近似平行的细长肌肉，此即前斜角肌。沿前斜角肌的外后缘做一标线A。向外后侧触摸为一下宽上尖的三角形空虚间隙，其外侧边触及的肌肉即为中斜角肌，沿此肌前缘做一标线B。中间的三角形空虚间隙即为斜角肌间沟，沿此肌间沟向下触摸常可触及一由外下斜向内上的细长带状肌肉为肩胛舌骨肌下腹，做标记线C。至此，前、中斜角肌间沟阻滞穿刺点即为ABC三线区域与N线的相交点。选此穿刺点的优点在于极少损伤胸膜顶和锁骨下血管。
(3)方法：常规皮肤消毒，术者面向患者立于患者颈肩之间。一手持穿刺针，一手示指尖探触肌间沟，并推开颈外静脉。穿刺针于穿刺点垂直刺入，向内向下略向后针尖指向对侧腋窝方向进针，穿过筋膜出现突破感后少许进针常出现同侧上肢放射痛。固定针头，此时进针深度应浅于2.5～3.0cm，回吸无异常后注入治疗液20～30ml。如以肩颈部麻醉为主，则在注药时压迫肌间沟下部，使药液向上扩散；如以上肢及尺神经麻醉为主，则在注药同时压迫肌间沟上部，使药液向下扩散(图7-5-6)。
肌间沟法臂丛神经阻滞术，具有穿刺标记明显，易于掌握，阻滞神经的解剖部位高，易达到满意的临床疗效，且鲜有气胸发生。若严格控制进针方向和深度，应无误入蛛网膜下隙和硬脊膜外隙之虞。但可发生星状神经节、喉返神经和膈神经阻滞或麻痹。
2．腋路阻滞法 又称腋窝内接近法。
(1)体位：患者仰卧，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°屈肘，手背贴床，呈英式军礼状，或将手置于枕下。
(2)穿刺点：腋窝部，可摸到的动脉搏动最高位处。
(3)方法：皮肤常规消毒，术者左示指、中指并拢，按在腋动脉上以做指示，右手持注射针头于二指之间、动脉旁为穿刺点。以与动脉呈20°夹角斜向腋顶方向刺人，缓慢进针直至出现破纸样的落空感。如松开把持的针头，可见被针干放大的动脉搏动。若此时患者诉穿刺侧上肢出现异感则更确定为针入腋鞘。固定针头，接注射器回吸无血，即可注入治疗药液30～35ml。拔除针头后，左手示指、中指自穿刺点下方向上方按压穿刺点于肱骨干上，迅即回收上臂于体侧。以助药液沿腋鞘向上扩散(图7-5-7)。
（三）常见并发症及注意事项
1．出血 为刺破动脉或静脉所致，表现为血肿。穿刺中回吸如有血液应拔出针头，局部加压止血后，改变方向再行穿刺。
2．气胸 多见于锁骨上法阻滞时，穿刺针刺破胸膜，甚至肺组织所致。临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
此一并发症预防的关键在于正确的穿刺手法，在肌间沟法穿刺时，要严格掌握穿刺点的选定和穿刺时进针的方向及深度。在没有必行锁骨上法的指征时，尽量选用肌间沟法或腋路法。
3．局麻药中毒反应 多因局麻药过量或直接注入血管内所致。临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。注药前的回吸是预防本症的关键。
4．意外高位椎管内麻醉 意外高位椎管内麻醉即指颈、胸段的硬膜外隙阻滞麻醉，甚至是全脊髓麻醉。本症多发生于肌间沟法阻滞时穿刺针呈水平方向向内、向上进针过深，针头进入椎间孔甚至椎管内所致。患者临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
5．膈神经阻滞 星状神经节阻滞和喉返神经阻滞，皆因锁骨上部臂丛神经阻滞时进针方向和深度不正确所致。本症的表现和处理见本节颈神经丛阻滞。
6．神经损伤 多因穿刺时直接损伤神经所致，患者临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
（四）适应证
急性上肢创伤、骨折、关节脱位的复位与镇痛；急性臂丛神经损伤的止痛；急性颈，臂丛根性神经痛；臂丛神经系的灼性神经痛；损伤性神经炎；幻肢痛和肿瘤性神经痛。
（五）禁忌证
主要视不同的穿刺法局部的解剖结构，皮肤情况和可能发生的并发症与患者的病情、术前并存病等而定。如慢性阻塞性肺病
(COPD)患者则忌用锁骨上法，腋部急性蜂窝组织炎者忌用腋路法。
五、肩胛上神经阻滞术
（一）应用解剖
肩胛上神经属臂丛神经的分支，来源于颈4～6脊神经组成的臂丛上干。自分支后，在斜方肌下面向后外方下行至肩胛骨上缘，在肩胛横韧带下方经肩胛上切迹进入冈上窝，发出2个分支至冈上肌，主支继续向下外方绕行肩胛冈颈部入冈下窝，分2支至冈下肌。肩胛上神经除支配冈上肌冈下肌外，尚发出分支司理肩关节囊后部的感觉。
（二）操作方法
1．体位 患者坐位，不能端坐者可取健侧卧位。
2．穿刺点 沿肩胛冈上缘标肩胛冈全长一直线A，过A线中点标脊柱平行线B，做A、B二线交点的外上角的角平分线C，在C线上外上方向距该角1.5～3cm处标记为穿刺点(图7-5-8)。
3．方法 定位后常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，持穿刺针经穿刺点垂直刺入皮肤，向下向内向前方缓缓推进直达喙突的基底，切勿过于向前越过肩胛骨上缘或刺入胸腔，当进针感到阻力时，用针尖谨慎精细地试探出肩胛切迹，并由此滑进。此时进针深度约4～5cm。固定针头接注射器，回吸无血、气时，注入药液6～l0ml。
（三）适应证
肩关节及肩锁关节的滑囊炎；关节炎及关节周围炎；肩胛骨骨折；肩关节囊或喙锁关节撕裂伤；关节脱位。
（四）并发症
1．气胸 由穿刺针进针方向错误或（和）过深所致，患者临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
2．神经损伤 多因穿刺时直接损伤神经所致，患者临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
（五）注意事项
1．进针方向宜向后下，不应偏前，如越过肩胛上缘，既失去穿刺成功的标志，又极易刺伤胸膜和肺组织。
2．针尖探得肩胛切迹即可，不必寻找异感，以免损伤神经。
3．成功的阻滞效果只有肩部疼痛的消失或缓解而无皮肤感觉异常。
六、腋神经阻滞术
（一）应用解剖
腋神经来自颈5～6脊神经，于肩胛下肌前面发自臂从后束。伴随旋肱后动脉绕过肱骨颈向后行走，穿过小圆肌、肱骨外科颈、肱三头肌长头、大圆肌所围成的四边孔 至三角肌深面。分出支配三角肌、小圆肌的肌支和司理三角肌区、上臂上1/3外侧面皮肤及关节囊下部的感觉支(图7-5-9)。
（二）操作方法
1．体位 患者端坐，臂外展45°。
2．穿刺点 肩峰的背侧下方约4. 0cm处，即四边孔处。
3．方法 术者左手拇指按于肩峰背侧下方约4．0cm处，其余四指按于三角肌及肩峰。拇指向前内侧方向加压触扪，可扪及一凹陷并常有胀痛感，此即四边孔 。在体表相当于肱三头肌长头外侧缘，冈下肌和小圆肌外下缘及三角肌后缘之间。常规消毒穿刺点皮肤，穿刺针对准喙突方向刺入，深4～5cm即可至四边孔。如针尖抵至肱骨时，应退针少许。经回吸无血、气，即可注入1%普鲁卡因或1%利多卡因5～10ml。
（三）适应证
肩关节周围炎，肩关节后下部局限性疼痛者。
（四）并发症
血管损伤所致血肿，压迫止血后，经数日可自行消退。
七、肩关节周围注射术
肩关节周围注射治疗是将治疗液注射到肩部的肌肉、肌腱附着点、韧带附着点、关节囊附近、关节、骨性隆凸等局灶性炎症处。以控制炎症、消除疼痛为目的。
（一）应用解剖
肩关节是由肩胛骨和肱骨头构成的球窝型关节，含有关节面、关节囊和关节腔。具有三轴性广泛活动能力，其前、外、后方有胸大肌、胸小肌、三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌，肱三头肌、肱二头肌，背阔肌等肌肉、肌腱和韧带。
（二）操作方法
1．体位 患者取坐位，患侧臂轻度外展。
2．穿刺点 肱骨大、小结节，肱二头肌沟，喙突，三角肌附着点，肩锁关节，肩峰下等处压痛点及肌腱附着点。
3．方法 常规消毒皮肤，穿刺针与穿刺点皮肤垂直进针，进针过程中询问患者针感，如出现明显的痛、胀、串、麻感时，当即注药1ml，继续进针抵骨质退针少许后，边退针边注药。每点注入1%利多卡因2ml，也可伍用维生素B↓(12)，少量皮质激素和活血化瘀药。
并发症少见。
第六节 胸部神经阻滞
一、肋间神经阻滞术
（一）应用解剖
胸脊神经共12对，肋间神经即胸2～11脊神经前支。胸1脊神经和胸12脊神经分别参与臂丛神经和腰丛神经的组成。胸脊神经发自相应脊髓节，经椎间孔 分为前支、后支、脊膜返支和灰白交通支，其中前支进入肋间。在肋间隙后部，肋间神经位于壁层胸膜和肋间内韧带之间。在此段，肋间神经与肋间血管排列次序不定。肋间神经向前外侧行走，至肋角处，肋间神经和血管穿过肋间内肌，紧贴于肋沟下缘，行于肋间内肌和肋间外肌之间。以自上而下排列呈静脉、动脉、神经的次序向前行于肋骨下缘。在腋前线处，肋间神经发出外侧皮支后随肋骨的形态转向前内侧行进，并重又回到肋间隙中间随肋骨行向前正中线。外侧皮神经又分为前支和后支。上5对肋间神经到达胸骨侧缘浅出，即为前皮神经；下6对肋间神经到达肋缘后进入腹内斜肌和腹横肌之间，经腹直肌后部穿腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，分布于腹部皮肤。肋间神经除支配肋间肌和前外侧群腹肌运动外，还司理胸腹壁皮肤的感觉。肋间神经皮支的分布具有明显的节段性，每一节皮支均呈环形条带状分布，并由上而下按神经次序依次排列，相邻肋间神经的分布区相互重叠。在前正中线处，前皮支相互重叠到对侧2～3cm，使前正中线旁开2～3cm范围的皮区受到双重支配（图7-6-1）。
临床上常根据胸脊神经皮支的节段分布特征，通过检查体表感觉障碍的节段，诊断病变神经或脊髓的节段。一般对应关系是：胸骨角平对胸2，乳头相当于胸4，剑突相当于胸6，肋弓平面相当于胸8，脐相当于胸10，腹股沟韧带中点平面相当于胸12。
（二）操作方法
1．体位 双侧阻滞时取俯卧位，上胸及腹部垫薄枕，头偏向一侧，双臂上举，肘放于头侧，双手交叉于枕后，以利肩胛骨外展。单侧阻滞者可取健侧卧位或坐位，患侧肘部贴于枕后。
2．穿刺点 根据检查的疼痛区域选定穿刺点。如仅阻滞前胸腹部正中区域，于腋前线到乳头线之间穿刺即可。如须阻滞后外侧区域，则应在腋后线处穿刺，在肋角部穿刺除胸神经背支外，此节肋间神经自该处以远均可被阻滞。肋间神经阻滞时，考虑其相邻皮支重叠分布的特点，穿刺点的定位要包括相应肋间神经上下各一条肋间神经。
因肋角和腋后线处肋骨扁宽厚，触摸肋骨和肋间清晰，且阻滞范围广泛，能满足绝大部分的临床要求。故常在此处穿刺。于穿刺体位下，在骶棘肌外缘与肋骨下缘交点处标记穿刺点。
3．方法 常规消毒皮肤后，穿刺点局麻，术者左手示指、中指置于穿刺肋间的肋间上下缘，以指引针刺并固定皮肤，右手持注射器，将针头垂直刺入皮肤，缓进针抵至肋骨，稍向后退，将针尖斜过肋下缘，再进针0.3～0. 5cm。左手指、示指固定针尖及注射器，回吸无血、气后，注入局麻药5ml(图7-6-2)。
如需行神经毁损术，可先注入局麻药2ml，观察20min后，经检查阻滞效果，确定无疑后注入神经毁损药，如用5%苯酚（石炭酸），此处2ml即可。
腋后线和腋前线二处的肋间神经阻滞术，体位、方法与肋角处阻滞相同，只第9肋间以下神经阻滞时须在肋间神经走行的下一位肋骨的上缘，稍向内侧深面穿刺注药，可收显效。
（三）适应证
1．胸壁挫伤、肋骨骨折、连枷胸等创伤止痛及治疗疼痛所致的呼吸功能障碍。
2．术后止痛于手术结束前或术后立即进行。根据手术部位、范围，选择正确的穿刺点和阻滞范围。
3．原发性和继发性肋间神经痛。
（四）并发症
主要为气胸，多因操作者穿刺不熟练，穿刺针损伤胸膜、肺组织所致。临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
（五）注意事项
1．术前应明确阻滞范围和选择正确的穿刺点，以避免阻滞用药过分或不及。
2．穿刺时掌握好穿刺进针方向及深度，不得损伤胸膜和肺组织。注药前要仔细回吸。
3．如果行多点阻滞，要于术前预计用药总量，避免局麻药急性中毒。
二、胸椎旁（椎间孔）脊神经阻滞术
（一）操作方法
1．体位 单侧阻滞者取健侧卧位，行双侧阻滞者取坐位或俯卧位。
2．穿刺点 先明确胸椎次序。可按垂头位颈部凸起最明显的棘突，即大椎为颈7棘突，向下推数。也可按背部体表标志计数胸椎棘突：双侧肩胛冈联线水平为胸3棘突，肩胛下角联线水平为胸7棘突。胸椎椎间孔与胸椎棘突之间有一定的位置关系，胸10以上胸椎椎间孔约与上位胸椎棘突顶点平齐，胸10以下胸椎椎间孔约与同一椎体棘突顶点平齐。按阻滞范围要求选定胸椎后，按上述方法定位椎间孔平面，在该平面水平患侧距后正中线旁开3cm标记穿刺点。
3．方法 侧卧位者取腰穿体位。坐位穿刺者，屈颈弓背。俯卧位穿刺者，腹部垫枕，袒露背部。常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，双手持穿刺针，经局麻穿刺点处垂直于皮肤进针，触到横突后稍后退，调整进针方向，使针向上向内斜20°～25°后进针3cm左右，若此时针尖触及骨质时应后退0. 2～0. 3cm。回吸无气体、血液和脑脊液方可注入治疗液8～10m1(图7-6-3)。
（二）适应证
1．高位肋间神经阻滞不能控制的疼痛，如切口靠近脊柱的胸部手术后疼痛。
2．所有肋间神经阻滞的适应证。
3．某些内脏痛。
（三）并发症及注意事项
常见气胸和局麻药中毒，也可发生高位硬膜外隙阻滞或全脊髓麻醉。诸症的临床表现和处理见本章第三节“常见并发症”。此外，胸椎旁神经根阻滞时可有脊神经灰白交通支或交感链阻滞。表现为低血压症状，可予以静脉补液及适量升压药，并密切观察30～60min，坐起和直立时尤应防止体位性低血压。胸椎旁脊神经阻滞时发生气胸、硬膜外阻滞或全脊麻醉都是操作不熟练，进针方向不正确所致，如能在影像学引导下进行操作，其安全性和准确性将明显提高，应积极加以利用。
第七节 腰骶部神经阻滞
一、应用解剖
腰骶部脊神经由同位脊椎椎间孔穿出后，即刻分支，由脊髓端向周围端依次分为4支①脊膜返支，极细小，在前、后支分界处与脊神经节之间由脊神经发出，经椎间孔返入椎管，分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及小关节。②腰神经后支，自分出后即向后行穿过横突间隙，又分为内侧支和外侧支，分布到关节突关节和肌肉、皮肤。臀上皮神经即是上3对腰神经后支的外侧支发出的皮支，下3对腰神经发出皮支可到达骶部。骶神经后支自上而下逐渐细小，上4对骶神经后支经骶后孔穿出，骶5神经后支由骶裂孔 穿出。尾神经后支由骶裂孔 穿出，与骶5神经形成神经襻，其分支至尾部皮肤。③腰骶部神经的前支，先形成腰神经丛和骶神经丛，再发出分支支配腰骶部及下肢。腰丛由腰1～3神经前支和腰4神经前支的大部分组成，常有胸12神经前支一部分参与。腰丛神经根出椎间孔后，行走于腰椎横突的前方、腰大肌的深面及其外侧缘，即腰大肌间隙内。该间隙又称腰大肌间沟，其前界为腰大肌及其筋膜；后界为腰1～5横突、横突间肌和横突间韧带；后外侧界为腰方肌和部分腰大肌；内侧界为腰1～5椎体和椎间盘的侧面；上界到第12肋；向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。腰丛及其主要分支：股神经、闭孔神经、股外侧皮神经的起始部均布行于此筋膜间隙内。临床常在此间隙内注入局麻药阻滞神经丛。
腰4神经前支的余部与腰5神经合成腰骶干与骶尾神经前支编织成骶神经丛，在骨盆内位于盆后壁，梨状肌前面，前方为盆筋膜所覆盖。骶丛略呈尖端朝向坐骨大孔的三角形。骶丛除发出短的肌支支配髋部和盆膈的小肌外，还发出臀上神经、臀下神经、阴部神经，其最终支为坐骨神经。④腰神经的交通支，起自前支的起始部，连于交感神经节(图7-7-1)。
二、腰丛神经阻滞术
腰丛神经阻滞即腰大肌肌间沟神经阻滞。前一名称是按阻滞的神经命名的；后一名称是按阻滞的解剖学部位命名的。
（一）操作方法
1．体位 单侧阻滞者，患者取患侧在上的侧卧位，双髋膝屈曲。双侧阻滞者，取俯卧位，腹下垫枕，使腰椎曲线尽量展平。
2．穿刺点 在两侧髂嵴最高点连线向尾侧3cm标水平线A，经后正中线向患侧旁开5cm标脊椎平行线B，两线交点即为穿刺点(图7-7-2)。
3．方法 术者戴无菌手套，常规消毒术区皮肤，穿刺针经局麻皮丘垂直进针，直达腰5横突，针遇阻力 后稍退，将针尾向身体尾端倾斜，使针尖滑过腰5横突上缘，再进针约0. 5～1cm，待有明显落空感，注气阻力消失，说明针尖已刺入腰大肌间隙，此时一般进针5～7cm,回吸无血、脑脊液，注射药液30～40ml。也可在注药前先注入过滤空气10ml以吹张肌间沟，利于药液充分扩散。若须双侧阻滞，患者应取俯卧位，双侧依次阻滞。二次阻滞间隔应长于40min(图7-7-3)。
采用神经定位刺激仪引导行腰丛神经阻滞可显著提高一次穿刺成功率。定位术区皮肤消毒及局麻方法同前。刺激仪穿刺针正极接贴于患者躯体上的电极，开启刺激仪，调节脉冲刺激电流至0. 5～1mA。术者持刺激仪穿刺针按上法穿刺操作，当刺激针尖接近神经时，穿刺侧下肢出现与刺激仪脉冲节律相同的抽动，此时助手调小电流至0.25～0. 35mA，如仍见患肢抽搐则表明针尖与神经关系密切，为穿刺成功征象。固定刺激针，由助手回吸无血液、脑脊液后，注入治疗药液。
常用药液为含0.25%～0.5%利多卡因或0. 25%～0. 375%布比卡因或罗哌卡因。如治疗癌性痛，可行神经毁损术，应在X线引导下操作，并先注入造影剂，了解造影剂扩散范围，以排除神经毁损药误入血管或椎管，此程序应为必行的程序。
（二）适应证
腰椎间盘突出症，椎间盘源性神经痛，腰椎转移癌性疼痛，带状疱疹后神经痛。
（三）禁忌证
穿刺部位感染者，凝血功能障碍者，不合作或疑惧者，有效血容量不足者。
（四）并发症及注意事项
欲求有效、完善的治疗效果，常需较大量的药液，方能达到满意的阻滞，为防止局麻药过量，按不同情况和治疗目的，使用最低有效（浓度）量。
腰丛神经穿刺不必刻意寻求异感，成功的关键是确认针尖进入腰大肌间沟，若针尖到位，即使无异感出现，注药后也可达到满意效果。
注药前回吸或在X线引导下穿刺并注射造影剂多可避免并发症。行神经毁损或注射溶核药物时，尤当谨慎。
从诊疗环境到操作都应严格执行无菌原则。也可在阻滞治疗后连续数日预防性应用抗生素。
余详见本章第三节“常见并发症”。
三、腰椎间孔神经阻滞术
（一）操作方法
1．体位 双侧阻滞者取俯卧位，腹部垫枕，使腰背部展平。单侧阻滞者取患侧向上的侧卧位或俯卧位。
2．穿刺点 若行上位腰椎椎间孔阻滞，则在穿刺的椎间隙水平的中线向患侧旁开2.5～3cm处标记。若行下位腰椎椎间孔阻滞，则在穿刺间隙水平的中线向患侧旁开3～4. 5cm处标记。
3．方法 术者戴无菌手套，术区皮肤常规消毒。术者持穿刺针经局麻穿刺点垂直刺入皮肤，将针缓慢刺向横突。进针约3～4cm时，针尖抵触横突，退针少许后，将针尖向头侧或尾侧倾斜25°并向中线倾斜20°～30°。保持针的角度和方向，使针尖滑过横突后再进针1～1.5cm，即达椎间孔附近。将针尖斜面转向内侧，回吸无血液，无脑脊液，即可注入治疗液5～8ml。如有条件在影像学引导下穿刺，针尖到位后先注人造影剂确认后注药则更佳。注药后保持患侧向上侧卧体位30min，以免患侧下肢无力发生意外。如须阻滞多节脊神经根，可按上述方法分别操作（图7-7-4）。
（二）适应证
1．同腰丛神经阻滞术。
2．腰丛神经根炎经腰丛阻滞或腰部硬膜外隙阻滞疗效不佳者。国内学者李仲廉及日本国宫崎报道采用椎间孔阻滞，治愈了经硬膜外隙阻滞治疗无效的腰椎间盘突出症。可见椎间孔 阻滞尤为适用此于类痛症。
3．腰及下肢痛症的诊断、鉴别诊断及定位。腰椎间孔 神经阻滞用于腰及下肢痛症的诊断、鉴别诊断和痛源神经定位具有特殊的实用性。可用于：①下肢痛的节段性诊断、定位；②腰神经痛的分支诊断、定位，用于腰背部痛症以鉴别神经痛来自腰神经前支或脊膜返支；③恶性痛症行神经毁损术前定位。
（三）禁忌证
同本节腰丛神经阻滞。
（四）并发症
同本节腰丛神经阻滞。
四、腰椎关节突关节注射术
（一）应用解剖
椎骨关节突关节又称椎间关节或小关节。成人的腰椎、胸椎及颈3～7椎形态大致相似。在椎弓根和椎板连接处的上下各有一对关节突，上方者称上关节突，其关节面与上邻位脊椎下关节突的关节面相关节；下方者称下关节突，其关节面与下邻位脊椎上关节突的关节面相关节。相关节的上下关节突的关系为上位脊椎的下关节突位于下位脊椎的上关节突的上、前、内侧。由于各段脊椎的功能、形态不尽相同，其椎间关节面的空间方位、角度、形状也略有差异。颈段椎间关节面呈卵圆形，近似水平位；胸段椎间关节面略呈额状位；腰椎的上关节突的关节面朝向前内方，凹状；下关节突的关节面朝外后方，凸状，其关节面方位是自上而下由矢状位逐渐转向额状位，及至与矢状面和额状面均呈45°角，与水平面几成直角。
椎间关节属平面滑膜关节。关节面被覆软骨，关节囊附于关节软骨周缘，颈段关节松弛，利于大范围运动，胸段紧张，而腰段增厚。关节囊内覆以滑膜，能分泌滑液以利关节活动。椎间关节的主要神经来自脊神经后支的内侧支。胸段椎间关节的神经支配来自本节段和下节段的脊神经，腰段椎间关节的神经支配来自本节段和上节段的脊神经。由此可见，各椎间关节均接受两个节段脊神经的支配。椎间关节除接受脊神经后支的内侧支支配外，尚有脊膜返支的细小纤维进入关节囊和椎间关节的腹侧面(图7-7-5)。
（二）操作方法
有条件者在X线引导下进行。
1．体位 患者俯卧位。
2．穿刺点 患椎棘突下缘，患侧距后正中线旁开1.5～2.5cm处。
3．方法
(1)腰椎间关节囊阻滞：术区皮肤消毒，穿刺针经穿刺点局麻皮丘处垂直刺入。缓慢进针约4cm，有针尖触及软骨样感觉时，即表明针尖已抵达椎间关节囊，稍退针回吸无血液、脑脊液后，注入治疗药液0.5%利多卡因10ml。
(2)腰椎间关节内阻滞：体位及穿刺点同前。此操作须在X线引导下进行，当进针出现骨质阻力时，依X线影像显示或手感探测椎间关节间隙，注入造影剂0.5～1．0ml，当确认为关节腔后注入含皮质激素或（和）抗炎镇痛药成分的药液1ml。
（三）适应证
1．急性腰痛或慢性腰痛反复急性发作，不能用其他疾病解释，且硬膜外阻滞无效者。
2．椎间关节源性痛症，此种疼痛除有局部症状外，常有腹股沟、臀部、大腿后部的疼痛，经硬膜外阻滞无明显疗效者。
（四）并发症
药物中毒或椎管内阻滞，因局麻药进入
血管或椎管内所致。临床表现及处理参见本章第三节“常见并发症”。
进针不要超过横突，注药前回吸，关节腔内注药量不要过大，或在X线引导下穿刺多可避免。
五、股神经阻滞术
（一）应用解剖
股神经发自腰2～4脊神经，由脊神经前支后股组成。自腰丛发出后，在腰大肌与髂腰肌之间沿髂腰肌沟下行，在腹股沟韧带中点稍外侧下降进入股三角，行于股动脉的外侧。在股前面分出支配耻骨肌、缝匠肌和股四头肌的肌支和司理股前部皮肤及胫前部皮肤的皮支。其终末支隐神经也是皮支。
（二）操作方法
1．体位 患者仰卧，患侧足稍外展外旋。
2．穿刺点 在腹股沟韧带中点稍下方触及股动脉，于股动脉外侧1cm，距腹股沟韧带2cm标记为穿刺点。
3．方法 术区皮肤常规消毒，穿刺点做局麻皮丘。术者左手示指、中指触及股动脉，稍向内侧加压并固定。右手持注射器，在标记点稍内侧垂直刺入，当感觉针尖穿过深筋膜后出现异感，即可固定针头，回吸无血液，注入药液10～15ml（图7-7-6）。
（三）适应证
下肢股神经支配区域的疼痛，如软组织创伤，骨折，股部或膝关节术后疼痛。
（四）并发症
1．药物中毒 系局麻药误注血管所致，注药前回吸即可避免。
2．血肿 穿刺损伤血管所致，一旦发现误伤血管，立即拔除针头并压迫止血。
3．神经损伤 少见。多无严重后果。尽量不用粗针头，穿刺时不可为求异感而反复提插针头，多可避免。
六、闭孔神经阻滞术
（一）应用解剖
闭孔神经发自腰3～4脊神经前支前股，腰2脊神经仅有小部分或无。自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘浅出，向下穿盆筋膜后入小骨盆。循小骨盆侧壁，穿行至闭孔，穿闭膜管入股部，发出前支和后支。前支沿闭孔外肌前缘下行于短收肌、长收肌和耻骨肌之间，发出的肌支支配长收肌、股薄肌和内收肌；发出的皮支支配股内侧下2/3的皮肤。后支经闭孔外肌上部下行于短收肌和大收肌间，发出的肌支支配闭孔外肌、大收肌、短收肌。髋关节和膝关节均接受闭孔 神经关节支的支配(图7-7-7)。
闭孔神经损伤后，大腿内收力减弱，患肢叠置健肢不能，股内侧皮肤感觉障碍。
（二）操作方法
1．体位 患者平卧位，患侧下肢稍外展外旋。
2．穿刺点 于患侧耻骨结节下方、外侧各1～2cm处标记为穿刺点。
3．方法 穿刺点皮肤准备，术区皮肤常规消毒，穿刺针经局麻皮丘垂直刺入2～ 2.5cm至耻骨上支，稍退针后将针尖朝头侧45°方向调整后缓慢进针。也可边进针边探寻闭孔管上部的骨壁。确认针尖在闭孔管前上方后，将针向后、向下、向外缓缓刺入闭孔管2～3cm。回吸确定穿刺针未误入血管后，注入药液10～20ml，其有效征候为阻滞后内收肌群麻痹(图7-7-8)。
（三）适应证
主要用于诊断、治疗闭孔神经支配区的痛症。
1．髋关节痛症 治疗各种髋关节疼痛，均可应用闭孔神经阻滞术，尤其是骨关节炎引起的难治性髋关节疼痛，在行神经毁损或切除术前，应用闭孔 神经阻滞术能进一步明确诊断并预测手术效果。
2．内收肌痉挛和疼痛 闭孔神经阻滞术具有诊断和治疗意义。
（四）并发症
因本穿刺术缺乏穿刺成功的特异性指征，故在穿刺针尖超过闭孔 管上部骨性边缘后，进针深度不可大于规定。注药前一定回吸，多可避免损伤血管及药和中毒等并发症发生。
七、骶神经丛阻滞术
（一）应用解剖
骶丛由出自骶前孔的腰4脊神经部分前支与腰5脊神经前支合成的腰骶干和骶1～3脊神经前支，并加入有骶4神经的升支在骶骨前编织而成。全丛位于骶前（骨盆后壁），梨状肌及其筋膜前面，前方有髂血管、结肠、直肠及盆段输尿管。
骶骨由5个骶椎融合而成，呈中空、前屈、盾状三角形，有前后两面，前面又称骨盆面。前后两面各有四横二纵阵列的4对骶孔，前面者称骶前孔，和与其对应、大致呈卵圆形、横径约1 cm的骶后孔前后贯通形成骶孔管。骶孔管借其中部内侧的椎间孔与骶管相通，是骶神经前后支的通道。骶孔管长度（深度），自骶1至骶4有2. 5～0. 5cm范围的变化，此数据是骶孔神经阻滞进针的依据。骶骨后面隆凸而粗糙，除有4对骶后孔外，在骶后正中有骶1至骶4棘突融合而成的隆起，称为骶中嵴。因骶中嵴自骶1至骶3或骶4长度不等，其下端为骶管裂孔。骶管裂孔 的位置和形态，个体间存在很大差异。骶管裂孔两侧有骶椎下关节突形成的骨性隆起，称为骶骨角，临床常作为认定骶管裂孔 的骨性标志。骶管裂孔 至骶2椎体上端之间的椎管又称骶管，由骶椎椎孔连接而成，是椎管的末端部分，硬脊膜囊末端止于骶2椎体水平。骶管裂孔即为硬脊膜外间隙的下端(图7-7-9)。
在骶骨前，骶丛略呈尖端朝向坐骨大孔的三角形。在盆底附近发出支配髋部和盆膈小肌的肌支和皮支，其终末支自梨状肌下孔 出骨盆，是谓坐骨神经。坐骨神经出骨盆后，位于臀大肌的深面，在坐骨粗隆和股骨大转子间中点处下降，沿上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌后面至股部。坐骨神经穿出骨盆后位于梨状肌与上孖肌、坐骨结节和股骨大转子之间。坐骨神经在此段既容易定位也易被药液阻滞，局麻药尚可沿肌间隙扩散而阻 滞骶丛。
经骶管阻滞骶丛神经因穿刺部位和注射药量的不同，可有多种效应。骶管裂孔穿刺治疗，为低位骶管阻滞疗法；经腰5骶1椎间隙穿刺阻滞治疗，为高位阻滞疗法；而经骶后孔穿刺阻滞治疗，为骶后孔阻滞疗法。低位骶管阻滞疗法因注入局麻药量不等而有不同的阻滞范围：注入5ml阻滞肛门、会阴部；10ml可阻滞大腿后部；20ml则可阻滞股前部。
（二）操作方法
1．经臀部骶丛阻滞术
(1)体位：患者侧卧，阻滞侧在上，患侧下肢屈髋45°。
(2)穿刺点：①由患侧股骨大转子与髂后上棘作连线A，股骨大转子至骶裂孔作连线B，作A线的垂直平分线C与B线相交，标记交点为穿刺点。②自股骨大转子上缘至髂后上棘作一连线A，作A线的垂直平分线C，于C线在A线内下方段，距A线5cm处标记穿刺点(图7-7-10)。
(3)方法：术区皮肤常规消毒，穿刺针经穿刺点局麻皮丘垂直刺入直至出现异感，此时进针深度约5～7cm。若针尖抵髋骨后壁仍未出现异感，则稍退针后将针尖略向内侧调整后再进针，直至针尖滑过骨质抵达坐骨切迹，出现异感后退针少许，回吸无血液，注入局麻药20～30ml。
(4)适应证：①下肢神经血管营养性疾病；②梨状肌损伤综合征；③干性坐骨-神经痛；④单独应用或联合股神经阻滞，可分别用于足外侧、外侧三趾和全下肢的急性创伤痛，术后顽固性神经痛。
(5)并发症：详见本章第三节“常见并发症”。
2．经骶管骶丛阻滞术
(1)体位：如侧卧位，取患侧向下卧位，屈髋，双膝屈向腹部。如取俯卧位，髋下垫枕。
(2)穿刺点：以骶骨角为标志，两骶骨角之间的凹陷点即为骶管裂孔。沿骶后正中隆起的骶中嵴由上向下滑摸至骨面凹陷空虚处即是，其两侧可触及似豆状隆起的骶骨角。或以两侧髂后上棘及其间连线为一等边三角形的二点一边，依等边三角形特性寻找并验证之。或以术者右手示指尖触抵尾骨尖，拇指沿尾骨正中向上滑摸，约至示指掌指关节处(距尾骨尖5～7cm)，可扪及一“八”骨凹即为骶管裂孔。标记为穿刺点。
(3)方法：术者戴无菌手套，术区皮肤常规消毒，注意勿将刺激性消毒液流入臀沟。穿刺点皮肤局麻至骶尾韧带。术者左拇指于两侧骶骨角之间穿刺点头侧扪压以驱散局麻药并做进针提示，右手持内含气、液的玻璃注射器于左拇指尖尾侧端，以与皮肤呈45°角向头侧刺入。针尖达骶尾韧带时，阻力增大有坚韧感。如遇骨质不可强行进针，应退针少许，调整方向。针与皮肤的角度在男性10°～20°，女性30°～45°。角度过小，针尖易刺抵骶骨后壁受阻，角度过大，针尖易刺抵骶骨前壁受阻。当针尖刺过骶尾韧带后常有明显的落空感，此时进针深度约3～4cm。切忌超过骶2水平。注气、液无阻力，回吸无血液、脑脊液后，按预期阻滞目的注入治疗药液(图7-7-11)。
(4)适应证：①肛门直肠会阴部生殖器痛症及尾痛症；②肛门会阴部创伤或术后急性痛镇痛，治疗液中加入阿片类药物，如吗啡0. 5～1mg效果更佳；③下腰部根性脊神经痛引起的腰痛，下肢痛的镇痛及治疗，可单次注药或置管连续注药；④产科镇痛，人工流产和分娩时镇痛。
(5)禁忌证：穿刺局部感染、凝血功能障碍、骶管肿物、畸形、高血压、败血症。
注意事项：①确认骶骨角和骶裂孔是穿刺成功的基础，正常人群中20%个体存有骶骨解剖学变异。如遇骶裂孔矢状径<2mm或完全闭锁者，则改取其他途径。②穿刺过程中进针角度和方向是穿刺成功的关键。若针尖抵触骶骨壁，应退针调整角度、方向，不可强行穿刺，以免损伤骶管静脉丛和引起疼痛。如操作者手技谙熟，应尽量选用细穿刺针。③为防止蛛网膜下隙阻滞，穿刺针尖深度不可接近或超过骶2椎体水平，且注药前务必回吸确认无血液，无脑脊液后方可注入。一旦误入蛛网膜下隙或粗穿刺针误伤血管时，必须放弃本法，改用其他方法。④严格无菌操作，骶管阻滞即是椎管内硬膜外隙阻滞，化脓性感染的后果常是严重的。须从严防范，认真对待。⑤痛症治疗时，常按拟阻滞范围决定注药剂量，单次注药总量以不大于40ml为妥。⑥骶管持续注药法，实质应为硬膜外隙注射疗法，其用药严禁随意配伍。⑦注药后患者应平卧或患侧在下侧卧30min以上，下腰部疾患者取头低足高位，更有利药液向病灶部位扩散。
3．经骶后孔骶丛阻滞术
(1)体位：取侧卧位或俯卧位，耻骨联合前垫枕。
(2)穿刺点：髂后上棘下方1～1.5cm，向内1～1.5cm处，为第2骶后孔 ，标记点B。触寻骶骨角并标记为点P，在B、P间连一直线M，三等分B、P二点间直线M，标记为点C、D。直线M向上延长线，距B点2. 5cm处标记点A，点A、B、C、D依次为第1.2.3.4骶后孔(图7-7-12)。
(3)方法：术者戴无菌手套，术区皮肤常规消毒，在第2、3、4骶后孔，做局麻皮丘，穿刺针经皮丘垂直刺入皮肤直至骨质。调整方向试探骶后孔的位置，如在骨质面上有落空感即是骶后孔，进入骶后孔后再进针0. 5cm，回吸无血液、脑脊液后，缓慢注入药液5～10ml。
行多个骶后孔 阻滞时，可在相邻两个骶后孔 中间穿刺，针尖向前、外、上方寻找上位骶后孔，向下方寻找下位骶后孔。也可行双侧骶后孔阻滞术。
(4)适应证：①同本节经骶裂孔骶丛阻滞术；②治疗髂后上棘至尾骨尖端的臀中皮神经痛症；③骶1～骶4区域的癌痛，如经第1骶后孔穿刺行蛛网膜下隙阻滞，可减少或避免膀胱、直肠功能障碍。
(5)禁忌证：同本节经骶管裂孔骶丛阻滞术。
注意事项：①穿刺进针深度不得超过1cm，以0.5cm为宜，不可穿过骶前孔，以免损伤盆腔脏器；②注药前回吸，确认无脑脊液，血液后方可注药；③严格无菌操作，严防感染。
（三）并发症
见本章第三节“常见并发症”。
第八节 交感神经阻滞
交感神经是内脏神经系统中的运动纤维部分，又称自主神经，其低级中枢位于脊髓胸1或颈8～胸12至腰1～3节段的灰质侧角，节前纤维即起自侧角的细胞其周围部包括神经节（椎旁节和椎前节），及由节发生的分支及神经丛。
椎旁交感神经节，成对排列，位于脊柱两侧。由位于脊柱两侧的交感干神经节及节间支互相连接总成交感干。自颅底至尾骨两干纵列，下端于尾骨前面相互合并。颈部每侧有颈上、中、下三节，胸部每侧有10～12节，腰部4～5节，骶部2～3节。尾部只一个两侧合并的奇节。交感神经的节后纤维即起自节内的多极细胞。
椎前交感神经节，位于脊柱前方，呈不规则的节状团块，包括腹腔神经节、主动脉肾节、肠系膜上神经节及肠系膜下神经节等，分别位于同名动脉根部附近。
交感干上的椎旁交感神经节借交通支与相应的脊神经相连接。其中白交通支只见于胸1～12节和腰1～3节的脊神经中，其内含有脊髓灰质侧角细胞发出的具有髓鞘的节前纤维。节前纤维经前根、脊神经白交通支入椎旁交感神经节后，或是终止于相应椎旁交感神经节；或是在交感干内上升、下降，然后终止于上方或下方的椎旁交感神经节；或是穿出椎旁交感神经节，终于椎前交感神经节。
灰交通支是交感干内椎旁交感神经节细胞发出的节后纤维，节后纤维离开自主神经节后也有三种去向①经灰交通支返回脊神经并随脊神经分布至肢体血管、汗腺、立毛肌等。放31对脊神经都有与灰交通支的联系，其分支也都含有交感神经的节后纤维；②攀附动脉行走，在动脉外膜分散且互相缠绕，形成依所攀附动脉命名的各神经丛，随动脉到达所支配的器官；③由神经节发出后直接到所支配的脏器。
由交感神经节发出的分支及神经丛重要的有颈外动脉神经、心上神经、心中神经、心下神经、内脏大神经、内脏小神经、椎动脉丛、心丛、肺丛、腹腔丛、腹主动脉丛、腹下丛。由于交感神经与脊神经有着如此的联系，在疼痛的发生和演进过程中，交感神经在不同的阶段，经不同的途径，不同程度地参与、调节疼痛。
急性疼痛均由皮肤、深部结构、内脏的损伤和（或）疾病，肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激而诱发。无论是在机械性伤害性急性痛，炎症性急性痛抑或内脏急性痛，在疼痛的早期即有较为强烈的反射性交感神经活动参与。机体处于应激状态，甚至急性疼痛迁延发展，交感神经参与的程度逐渐增加，以至有时可变为纯交感痛。而内脏器官末梢血管及神经病变引起的疼痛更是以交感神经为主。
由于自主神经系统的节后神经元的数量远较节前纤维多（约2～30:1），少量的节前神经元可控制相当范围的外周效应器，单个神经即可引起广泛的、定位不精确的症状，对外周组织和终末器官的反应性起到了放大作用。这也是自主神经系统解剖学上不同于躯体神经系统之处，也决定了交感神经疼痛的复杂性。学习和掌握交感神经的解剖和功能对交感神经性疼痛的诊断及治疗有重要的意义。
阻滞交感神经治疗疼痛的机制远较阻滞躯体神经治疗疼痛的机制复杂。阻断交感神经治疗疼痛并非单纯依靠阻断疼痛的传导通路而实现。更重要的是通过交感神经阻滞能在改善血液循环，促进脏器功能恢复，调节机体抵御疾病能力，提高维护自身内环境平衡能力等多方面发挥作用。
临床工作中，常依据疼痛的部位及性质，按神经的解剖辖区、分布、走行，采取不同的神经阻滞术。头面部以星状神经节为主；上肢部位以星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞为主；胸腔内脏以星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞为主；腹腔内脏以腹腔神经丛阻滞、上腹下神经丛阻滞、内脏大小神经阻滞为主；下腹部位以腰交感神经节阻滞为主；盆腔部位以上腹下神经丛阻滞、奇神经节阻滞为主。酌情选配相应部位的脊神经阻滞疗法。
阻滞交感神经用药，原则上主张宁简勿繁，宁单勿多，以局麻药或神经毁损药为主。在交感神经节阻滞中使用复杂的消炎镇痛药既无必要，又易增加并发症，也不符合自主神经节阻滞治疗机制。因为绝大多数的交感神经阻滞适应证中，拟行阻滞的交感神经干、节、丛等部位本身并没有炎症，与伴有炎性病理改变的脊神经根、干有着本质的区别，故不能将脊神经阻滞适用的药液千篇一律地用于交感神经阻滞。此点须在临床工作中务以厘正。
交感神经阻滞可视部位、病情和病人精神状态，决定是否禁食和予以安定药。但阻滞前数小时必须停用镇痛药及硬膜外阻滞。胸、腹腔部位的交感神经丛阻滞还应在术前开放静脉补液，以防治阻滞后引起的低血压。体腔深部或内脏血管毗邻的交感神经节、丛阻滞应在影像学引导下进行，以保障疗效确切和预防并发症。在阻滞过程中，除监测循环、呼吸功能外，尚须密切观察意识情志，通过与患者交谈观察了解其状态。在行毁损术时，如操作不当极易使药物作用于靶点毗邻的体神经或穿刺径路上的体神经，引致顽固性体神经炎，甚至发生反射性交感神经萎缩症(CRPS)。即使拔针时未将针腔内残药清除，不带针芯拔针，也可能造成严重后果。正确的阻滞治疗应包括精确的定位，规范的操作，客观的判断和严密的观察。阻滞后应保持穿刺体位1～2h方可改为平卧2～3h。禁忌在此段时间内站立或取坐位。术后24～48h是反复检查、判断阻滞疗效及副作用的初始时段。
如将交感神经阻滞术操作的易难程度加以排序，则颈部的星状神经节阻滞最易掌握，以下依次是腰交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞、上腹下神经丛阻滞、胸交感神经节阻滞。操作者一定要在具有一定的神经阻滞操作基础上循序渐进地进行，切不可盲目操作，以免给患者造成心身伤害。
一、星状神经节阻滞术
