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本文原载于《中华骨科杂志》2019年第14期 对诊断明确、定位明确的神经根型颈椎病，积极的手术干预可有效缓解其临床症状[1]。但既往研究发现，26%的患者在术后随访中仍持续存在较为严重的疼痛，以致怀疑是否病灶节段确认有误，尤其是多节段病理性改变者[2]。Siivola等[3]和Anderberg等[4]的两项关于颈神经根与引起的疼痛皮区分布的研究发现，大部分病例均不呈现典型皮区症状，两项研究的相关性分别为24%和50%。因此，在诊断多节段的神经根型颈椎病时，MR检查结果、神经学查体和皮区痛觉分布对病变神经根定位并非十分可靠[5,6]。随着微创脊柱外科的发展，通道显微镜和椎间孔镜技术的广泛应用，临床发现定位错误也是引起颈椎手术效果不良甚至手术失败的主要原因之一[7]。上述原因均使得对责任神经根的精确定位变得尤为重要。 颈椎选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB）是指对神经根型颈椎病患者，在查体后在影像设备的辅助引导下，对高度怀疑的病变神经根进行阻滞以确定责任神经根的一种微创技术，且因其导致咽、食管结构损伤的风险较低，被认为是一种安全的诊断及非手术治疗技术[8]。既往关于颈椎选择性神经根阻滞的临床研究主要是将其作为神经根型颈椎病的非手术治疗方式之一。其最初多为麻醉科或放射科医生所用，主要用于腰椎多节段退变性疾病的责任节段定位或作为神经根型颈椎病的非手术治疗方式。随着微创理念和技术的发展，颈椎选择性神经根阻滞已成为针对病变神经根精准定位的有效辅助方法，越来越受到微创脊柱外科医生的青睐，但目前尚未见文献详细报道[9]。 针对目前对不同穿刺入路要点及区别、影响严重并发症的各种因素等尚无文献进行梳理的情况，因此我们对颈椎经椎间孔选择性神经根阻滞不同穿刺技术、影响严重并发症的各种因素等临床备受关注的诸多问题进行综述，以期为神经根型颈椎病术前选择性神经根阻滞的应用提供参考。 一、文献检索及研究方法 （一）关键词检索 设定检索英文关键词'nerve root block' and 'cervical' or 'nerve root block' and 'cervical radiculopathy' or 'cervical ' and 'local anatomy/blood vessel anatomy' or 'nerve root' and 'complication' ，在Pubmed全文数据库、SpringerLink全文数据库中进行检索；并设定检索中文关键词'颈椎、神经根阻滞/封闭' ，'神经根型颈椎病、神经根阻滞/封闭' ，'颈椎、血管解剖' ，'神经根封闭、并发症'为主题词，在中国知网数据库、万方全文数据库检索；时间跨度不限。共检索出相关文献711篇，其中中文文献158篇，英文文献553篇。 （二）文献纳入及排除标准 纳入标准：①疾病类型为神经根型颈椎病的临床研究；②干预方式为颈椎选择性神经根阻滞（X线/CT/超声引导均可）；③详细述及选择性神经根阻滞相关内容，包括不限于穿刺入路选择、具体操作方式、激素种类及用量选择、并发症报道及分析等。 排除标准：①质量不高的文献，包括证据等级相对较低、病例报道等；②与选择性神经根阻滞相关性不高的文献。 对符合筛选标准的初步入选文献进行全文阅读，根据纳入及排除标准进行二次筛选，最终纳入文献80篇，中文文献8篇，英文文献72篇（图1）。 图1 文献检索流程图。最终纳入文献80篇，英文文献72篇，中文文献8篇 （三）研究方法 对于纳入文献，本综述对以下内容进行梳理：①选择性神经根阻滞选择的常用入路及操作方式；②各入路发展历史及临床应用效果；③各入路适应证及优缺点；④选择性神经根阻滞相关并发症风险因素及原因分析；⑤对文献梳理后总结的影响选择性神经根阻滞操作安全及严重并发症相关风险因素包括局部解剖、进针轨迹、激素种类选择、造影剂应用必要性进行文献查阅分析[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]。 二、神经根阻滞在神经根型颈椎病的应用 神经根型颈椎病大多是由于颈椎间盘突出或颈椎退行性变导致的神经根异常[31]。由于缺乏神经束膜和发育不良的神经外膜，神经根及其营养血管易受机械和化学伤害[32]。在神经根病的动物模型中，神经根和背根神经节内已经证实炎症改变和磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）水平升高，当给予硬膜外倍他米松时可减少受损神经中PLA2的活性[33]；此外，皮质类固醇具有抗炎作用，其通过稳定神经膜和通过对小无髓鞘痛觉C纤维施加直接麻醉作用来减轻疼痛[12,34]利多卡因能够减轻髓核导致的神经根炎症损伤，抑制白细胞活性，可改善受损神经根的血流量，减少神经功能障碍[35,36,37]。 首例颈椎硬膜外注射是由Dogliotti在1933年完成的[38]，由于是用于手术麻醉，因此采用了椎板间穿刺进入。但黄韧带与硬膜囊的间隙太小（L2为5~6 mm，C7仅1.5~2 mm）[39,40]，此后数十年间由于其风险太高而应用较少。1952年Robechi等首次报告采用硬膜外注射可的松治疗腰痛。最初，颈椎硬膜外注射技术是作为颈椎根性疼痛的一种非手术治疗方式，而X线片大大提高了脊柱穿刺技术的准确性和安全性。从19世纪80年代开始，颈椎硬膜外注射在治疗神经根型颈椎病、颈痛、颈源性头痛和交感神阻滞无效的复杂性区域疼痛综合征等疾病的应用逐渐增多[11,41,42,43,44]。 三、穿刺入路 目前临床上用的穿刺技术主要根据进针轨迹区分为前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和背侧入路，这一命名方法是通过患者仰卧位时，针头轨迹与水平面夹角确定，如0°为外侧入路，正角度为前外侧入路，负角度为后外侧入路，背侧入路为近年来的新的穿刺方式，后文详述。 （一）前外侧穿刺技术 Morvan等[10]于1988年描述了一种改良于颈部椎间盘造影方法的前外侧入路，操作要点如下：造影床垂直放置，患者坐于可旋转的凳子上，支撑固定头部，在X线引导下将患者体位略作倾斜使疼痛侧向前以获得完整的颈椎间孔的图像，类似颈椎斜位。调整X线投照方向待平行于目标节段的椎板，用手指将气管、食道、颈动脉和颈静脉推向内侧（图2）。在X线辅助下将针轻轻推进至椎间孔。将针尖置于椎间孔后部，抵靠上关节突的前缘（图2B）或钩突后部（图2C）。Morvan等报告共71例患者采用该方法阻滞满意率仅14%，其中1例孤立性头痛，持续数小时后症状消失；1例眩晕，持续24 h后消失，未出现其他严重并发症。此后，前外侧入路穿刺被广泛应用于颈椎选择性神经根阻滞。Schellhas等[17]进行4 612例颈椎SNRB前外侧穿刺（诊断性 治疗性）未出现脑梗、脊髓损伤等严重并发症，1例出现癫痫发作，30 min内完全恢复，作者考虑癫痫出现的原因可能与动脉药物误注有关。Desai等[26]对50例患者使用CT扫描引导下前外侧入路穿刺阻滞，Ito等[28]对161例患者使用前外侧入路穿刺阻滞，使用造影剂辅助，均未报道严重并发症。王帅等[29]也采用了侧卧位下选择性神经根阻滞作为神经根型颈椎病的非手术治疗方式对36例患者进行治疗，其进针点选择为颈椎斜位下椎间孔中后1/3交界，无严重并发症发生。前外侧入路的进针轨迹除Morvan等描述的在气管和颈总动脉后方外，也有术者采取用手指分开颈总动脉和气管，于二者间进入，针尖抵达横突骨性止点后向外上或外下倾斜约0.5 cm，有落空感即抵达椎间孔[45]。 图2 Morvan穿刺入路示意图[10] A 颈椎斜位X线片中针尖抵靠上关节突前缘 B~D 颈椎正位、侧位、斜位X线片中针尖置于椎间孔前部，抵靠钩突 （二）外侧穿刺技术 1996年Bush等[11]报告针对68例患者颈神经根选择性阻滞的外侧穿刺技术，采用两种穿刺阻滞技术：除Morvan等的前外侧穿刺技术外，还采用了Moore等[46]和Zenz等[47]描述的外侧穿刺技术。外侧穿刺技术：患者采取仰卧位，在目标节段将针头刺入直至触及骨性止点（如C7横突容易扪及），缓慢回抽如无血液和脑脊液后，注入质量浓度为1%的利多卡因1 ml和40 mg的曲安奈德1 ml。此后Slipman等[48]对20例患者使用外侧入路穿刺技术，结果阻滞满意率60%，并且无并发症发生。 Vallee等[13]认为Morvan等的前外侧入路存在缺点：①有损伤重要结构（气管、食管、颈动静脉）等的风险，可通过手指将这些结构推向侧面来避免；②可能会穿破椎动脉，这点无法通过手法操作避免；③无法避免针尖深部刺入椎管导致脊髓损伤的风险。其认为采用坐位X线引导下的外侧穿刺入路操作更简易更安全，且在C3以下，外侧入路不用手法推挤组织也不会损伤颈部血管等重要结构，同时可以在针尖置入满意位置前为其提供安全的骨性止点（图3，针尖抵靠上关节突前缘）。而且患者坐位时肩部自然下移，对下颈椎进行阻滞时坐位比仰卧位操作更便利，有颈椎正位片和斜位片的情况，无需使用造影剂辅助。 图3 Vallee等的外侧入路示意图[13] A 椎动脉造影显示穿刺点和椎动脉的距离关系（黑色箭头为穿刺点）B 颈椎侧位X线片示针尖抵靠C7上关节突的前上缘，此处的骨性止点能避免针尖刺入过深 C，D 颈椎正位、斜位X线片示针尖在C6~7椎间孔内的确切位置 但颈椎选择性神经根阻滞中特意使用外侧穿刺入路的临床研究较为稀少，原因可能与患者体位有关。无论是仰卧位、俯卧位还是坐位，术者多会根据需要而主要在患者前方或后方操作，即使为了躲避颈动脉鞘，不得不在患者侧方的情况也很少，如果患者采取仰卧位或俯卧位时，侧方的穿刺操作也十分不便。2013年Miller等[21]从另一个角度思考了侧方入路，即患者侧卧位在CT扫描引导下采用几乎垂直水平面的方向进针，此时侧方穿刺拥有最短的进针轨迹。其报告116例穿刺，未出现严重并发症，认为这一方式十分安全，能够减少投照次数及时间，并允许使用短针。这一方式无疑扩大了侧方穿刺技术的临床适用范围，但是目前仍缺少进一步的更大样本量的临床数据支持。 表1 颈椎选择性神经根阻滞临床研究文献总结 （三）后外侧穿刺技术 2008年Kumar等初次报告了神经根型颈椎病选择性阻滞的后外侧穿刺技术，其在主要介绍所采用的'双针穿刺技术'时描述了这一穿刺方法。后外侧穿刺技术：患者侧卧位，患侧在上，头下垫枕避免颈部侧屈，颈部略微伸展，嘱患者压下双肩，便于术中X线可视整个颈椎。'C'型臂X线机以目的节段为中心，倾斜20°~30°，拍摄颈椎斜位片，完整显示椎间孔情况。入针点选择：作目标节段椎间孔上缘平行于间盘的直线和目的节段与邻椎两侧块后缘连线，两线交点为入针点。进行皮肤消毒，在影像学引导下进针至针尖位于椎间孔后缘的前外侧，此时也要拍摄正位X线片确认。针进入神经根管后，5 ml注射器回抽确保针头未刺入血管。注射0.2~0.5 ml造影剂确认造影剂沿神经根扩散后，注入1 ml长效类固醇激素（40 mg曲安奈德）和1.0~1.5 ml长效局麻药（0.25%布比卡因）[18]。作者报告30例患者中28例在视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和颈椎功能障碍指数（neck disabilitv index，NDI）上获得了显著改善。无严重并发症发生，1例暂时性眼球震颤持续2 min后消退；2例术后短暂性眩晕。因此，'双针技术'后外侧入路颈神经根选择性阻滞技术是安全的，但受限于样本量不够大，仍需进一步研究。 Kumar等[37]提出穿刺'安全区'的概念：神经根管外口，即颈椎间孔的近侧，椎动脉紧靠着关节突关节前方通过。神经根则在椎间孔的下半部穿出，椎间孔上半则被硬膜外静脉占据，安全区定义为神经根管的后上象限，内侧边界为关节突关节连线的中点。在颈椎正位片上，针尖不应超过上下关节突关节中点的连线以避免损伤硬脊膜[49]。颈椎侧位片上，针尖应置于椎间孔的后上象限。在此区域内置针能够最大限度减少损伤硬膜和血管的可能性。选择性神经根阻滞指南要求操作者将针尖至于椎间孔的背侧亦基于血管位于脊神经前方的假设[50]。但是Huntoon等[51]关于颈椎间孔解剖方面的研究发现，即使从后方区域进针，依然存在1%的可能损伤脊髓前动脉，并不存在所谓的某个区域更安全的说法。 （四）背侧穿刺技术 既往研究报道，颈椎SNRB发生严重的负性事件包括脑水肿[52]，脑梗死[53,54]，颈脊髓梗死[55,56]，脑桥、中脑、小脑、丘脑伴有脑室扩张、蛛网膜下腔出血和脑积水的出血性脑梗[57,58]，发生率相对较低（<1%）[59]。为了最大程度上减少这些罕见但严重的不良事件，一些术者也提出了建议，如应一直在影像学辅助引导的情况下进行操作，使用非颗粒性的类固醇激素，使用造影剂排除药物注入血管以及在注射类固醇激素前注射1 ml局麻药测试。但是这些方法也并不能完全避免这些不良事件发生。对神经根型颈椎病患者做后方小关节注射可获得良好的效果，对小关节给药时可能也间接地对受累神经根进行阻滞，更为安全。 此后，Wolter等[60]在2009年首先提出了背侧技术，认为这一技术更为安全，并在2010年发表了包含53例患者的颈椎后方SNRB技术的临床研究[19]。患者采取俯卧位，入针点选择避开颈部动静脉，入针角度与矢状面呈10°~45°，理想的针尖位置应该在椎间孔后方的外侧缘，小关节囊可以作为辅助针尖定位。位置正确的情况下患者有时会主诉诱发了病时的根性疼痛，位置满意后，注入0.5 ml碘帕醇和0.75%布比卡因1∶1混合剂，其认为这一方法可最小化误伤根动脉的风险（图4A）。 图4 后方'直接'穿刺阻滞技术及后方'间接'穿刺阻滞技术示意图 A Wolter等[19]采用的后方'直接'穿刺阻滞技术，穿刺针自置入至关节突关节的腹侧，即椎间孔的后界，药物直接注入靶点（1：关节突关节；2：钩突；3：钩突前缘与关节突关节前缘连线；4：针尖的目标位置；5，神经根和血管估计位置）B Sutter等[20]采用的后方'间接'穿刺阻滞技术，穿刺针自背侧置入至关节突关节的后缘，以'间接'的方式将药物注入靶点 但Sutter等[20]认为Wolter等的背侧穿刺技术仍属于直接穿刺的一种，只是采用后方穿刺来减小损伤颈部动静脉的风险，但置针目标仍是椎间孔区域，进针和置针过程依然可能损伤附近血管。继而，Sutter等提出了其背侧穿刺技术，也称之为间接阻滞技术，通过针尖远离神经根及血管的间接注射技术避免关的并发症。患者俯卧位，摄颈椎侧位X线片明确定位，在小关节外侧面的背侧皮肤处进针，此处也与目标椎间孔毗邻。在影像辅助下进针，直至针尖抵达小关节处的骨性止点，注射0.5 ml造影剂验证针尖正确位置。通过造影剂观察到这种间接注射法药物分布主要是小关节的背侧、外侧，甚至也有部分药物抵达小关节腹侧，与神经根直接接触（图4B）。注射造影剂后，缓慢注射4 mg非颗粒皮质类固醇制剂地塞米松，后缓慢注射1 ml质量浓度为0.2%的布比卡因。Bensler等[24]随后报告112例患者的后方间接穿刺阻滞研究结果，均未出现穿刺相关并发症，作者认为背侧间接穿刺技术能够从解剖上最大程度避让既往背侧直接穿刺入路中可能损伤的结构，更为安全。 四、引起选择性神经根阻滞穿刺相关并发症的主要原因 （一）激素种类选择 颈椎选择性神经根阻滞无论是应用于疾病的非手术治疗还是诊断都有着重要价值，但潜在的诸多严重并发症始终是必须面对的问题。Scanlon等[61]关于横断面的研究描述了颈椎颈椎间孔注射可能导致的78种严重的神经系统并发症。Hodler等[62]报告2例颈椎选择性神经根阻滞后患者四肢瘫痪，术者有着1 000例选择性神经根阻滞的手术经验，手术在CT辅助下进行，药物注射前亦使用了造影剂定位。 选择性神经根阻滞后四肢瘫、脑梗、皮质盲等严重并发症可能与特定的类固醇制剂注射进入动脉有关，部分类固醇制剂含有大颗粒或颗粒会聚集成较大的聚集体，形成栓子，当意外中注入动脉时会在末端小血管处阻塞脊髓或大脑[53,58,61,63]。颗粒状皮质类固醇与脑/脊髓梗死之间密切相关[64]。在猪模型中，注射颗粒类固醇进入椎动脉导致动物死亡率100%，而所有非颗粒类固醇组存活并且未显示影像学或组织学表现的严重异常。 （二）动脉药物误注 除皮质类固醇激素种类选择外，如何在阻滞过程中尽可能避免药物在血管内误注是术者需要考虑的首要问题。 首先，颈动脉鞘的位置是影响术者选择穿刺入路的主要因素之一，当出现颈动脉鞘偏后的情况时，为躲避颈动脉鞘往往只能选用与水平面夹角更小的进针角度（如外侧入路、后外侧入路），进针角度更小时，针尖轨迹更容易与椎动脉相交[65]。因此，术前需要更注意椎动脉的位置。 另一方面，还有许多并发症被发现是由于药物误注入根管动脉而非椎动脉所致。根管动脉起源于椎动脉和颈升动脉，伴随脊神经入神经根管，与脊髓前动脉和髓质血管网络相连。术者需掌握一定程度选择性神经根阻滞相关的精细解剖，但目前针对颈椎选择性神经根阻滞穿刺相关的解剖学研究尤其是血管解剖方面的研究十分稀少，且存在着部分命名不统一的问题，如上文中提及的根管动脉（radicular artery）也被称为根动脉或根髓动脉（radiculomedullary artery）或脊髓支（spinal branch），其正是颈椎选择性神经根阻滞过程中容易误注药物导致严重并发症的血管之一[66]。Chen等[25]最近关于颈椎前外侧入路选择性神经根阻滞最适宜进针角度的研究中对190例进行分析，发现最佳进针角度为33°~68°，平均值略<50°。如果保持穿刺针紧贴后壁进入能够最大限度减少甚至避免误伤神经根和椎动脉，但是并不能避免进入根管或根管动脉，误注风险仍然存在。 （三）局部血管解剖分布与变异 颈椎椎间孔周围的血管变异程度较大，这种难以预测的解剖变异是导致误注的原因之一[67]。Huntoon等[51,68]的尸体标本研究发现，颈升动脉、颈深动脉等重要结构也会走形于椎间孔后半部分，而常规颈椎选择性神经根阻滞可能进入这些血管，高达29%的椎动脉变异距离神经孔后壁<2 mm。其关于95例颈椎间孔解剖研究发现约22.1%血管临近椎间孔的后半部分。Lee等[69]通过超声分析104例C3~C7节段在选择性神经根阻滞针尖目的位置及穿刺过程中易损血管分布的研究发现，C3有7条血管（8.33%），C4有14条（13.86%），C5有17条（16.35%），C6有27条（25.96%），C7有31条（29.81%）；37.5%的患者椎间孔后半部存在至少一条选择性神经根阻滞易损血管，497个椎间孔约14.89%存在易损血管（血管走形经过椎间孔的后半部分）；低位颈椎血管损伤的风险要大于高位颈椎，建议低位颈椎选择性神经根阻滞操作时应更谨慎。 除生理性解剖位置影响外，还存在着颈椎退变本身的病理性因素影响。退行性椎间孔狭窄的严重程度与椎动脉位置存在正相关关系，Luschka关节增生的骨赘会将椎动脉向后外侧的椎间孔推移，而后方的关节突关节的骨赘则会将椎间孔的后缘向椎动脉推移，导致椎动脉会遮挡住椎间孔[65]。因此，椎动脉可能会非常贴近常规的置针点。需要接受选择性神经根阻滞的神经根型颈椎病患者几乎均存在不同程度的椎间退行性变，术者应意识到在患者存在椎动脉位置改变的情况，尤其是对待存在Luschka关节和小关节骨赘的患者时，以便规划最安全的进针轨迹和置针点。 五、减少选择性神经根阻滞并发症出现的其他注意事项 （一）超声引导下选择性神经根阻滞 近年来，超声引导下颈椎SNRB临床应用逐渐增多。Galiano等[70]在尸体标本腰椎尝试超声引导下经椎间孔注射的可行性，CT扫描确认了超声引导能够进行针尖准确定位。Narouze等[71]报告超声引导下进行颈椎选择性神经根阻滞是一种安全的技术，能够允许针尖停留在目标位置5 mm内，依靠动态图像避免损伤目标区域血管。近年来，已有许多研究报道在超声引导下颈椎选择性神经根阻滞的安全性[27,72]。Jee等[22]对比120例超声引导下和X线引导下颈椎SNRB的临床效果，X线引导组出现5例血管内注射情况，但组间并无显著差异。Park等[23]的64例超声组及50例X线组的对比也发现X线引导组出现3例血管内注射。Wakeling等[30]于2016年报告使用两种技术混合辅助下的颈椎选择性神经根阻滞，即穿刺时使用超声动态辅助躲避血管，并使用X线和造影剂避免血管误注，可减少并发症的同时降低术者暴露时间。现阶段的证据表明，超声引导下的颈椎SNRB同X线或CT扫描引导一样是有效的辅助方法[62]。超声特有的血管可视化优势可能会降低选择性神经根阻滞的并发症发生率，但目前尚缺乏高证据等级的研究证实。 （二）应否使用造影剂？ 2001年Valle等[13]提出造影剂可能导致：①感染风险增加；②操作时间增加；③造影剂注入导致局部压力增高，诱发神经根性疼痛。但此后大多学者均支持使用造影剂：Bush等[11]指出Morvan等前外侧穿刺阻滞效果不佳（满意率仅14%）的原因可能与其注入药物时未使用造影剂，无法确定药物是否被顺利注入到损伤神经根周围有关，因为如果神经根管与其上方的针尖距离太近的话，药物可能会被冲向远端；而且如针尖刺破穿刺点周围的血管和静脉的话药物也会被冲走。因此，其认为应常规使用造影剂以保证药物准确抵达目标神经根周围。另一方面，使用造影剂能够最大程度上避免针尖刺入动脉，如不使用造影剂，术者往往会通过回抽穿刺针观察有无血液判断针尖是否刺破血管。但即使回抽没有血液，动脉依然可能已经损伤，针尖回抽出血液来判断针尖是否刺破血管的诊断特异性虽有97%，但敏感性仅为45.9%[73,74]。关于造影剂入血问题，Furman等[73]一项504例颈椎SNRB前瞻性研究指出，19%的手术中发现存在造影剂进入血管，但无患者发生任何严重并发症。并且使用造影剂也不会影响神经阻滞的效果[75]。 故而即使针尖置入理想位置，回抽无血仍不能排除针尖误入血管，使用造影剂则可以通过实时透视观察造影剂的无清除、清除速度来判断针尖有无误入血管以及误入的是动脉还是静脉，如造影剂出现快速清除，则表示可能注入动脉，呈缓慢清除则提示可能注入静脉。Rathmell等[76]曾报告在术中注入造影剂后，观察到神经根管内侧出现'弯曲的细线'，使用数字减影后观察血管造影图像可以看到清晰的根管动脉图像。术者在看到这个图像后终止后续操作，患者未出现不良反应。 （三）术中颈椎侧位的重要性 国际脊柱注射协会[77]和Windsoret等[78]均建议颈椎注射时通过颈椎正位和斜位X线片确认针尖位置。Ma等[16]通过提出了颈椎侧位分区的概念：A区为为紧贴侧块前缘，即理想的针尖位置，A区向前2个针尖直径的区域内定义为B区，超过B区定义为C区，其认为侧位X线片的重要性一直被人们所忽略，为尽可能避免损伤椎动脉，针尖应该紧贴侧块的前表面，而这一位置只能通过标准侧位X线片来确定。其通过1 036例颈椎注射的临床研究发现，C区置针注射时并发症会显著高于A、B区，差异具有统计学意义（分别为1.51%，1.81%和6.06%）。 （四）其他 虽然许多'直接穿刺'术者均提出针尖置入正确位置时，可能患者会诱发与既往发病症状一致的根性疼痛，但是这一'重复诱发'与否并不会影响阻滞效果[75]。 关于圆钝针尖的使用价值一直存在争议，但没有显示钝针在SNRB安全性方面有显著优势[51,79]。 有学者提出椎间孔面积减小可能会影响选择性神经根阻滞的阻滞效果，Ray等[80]一项回顾性研究报告超出预料的结果，椎间孔严重狭窄的患者对选择性神经根阻滞反应良好，而椎间孔轻到中度狭窄的患者的反应反而更难以预估，不过仍需要更大样本的研究来证实。 一般来说，诊断性目的均需含有局麻药，而治疗性目的均须有非甾体类激素，颈椎选择性神经根阻滞中存在多种不同的药物混比，常见的是采用类固醇制剂和利多卡因混合药剂1.0~1.5 ml（配比1∶1~1∶1.5）[11,12,13,20,23,26,27,28]。Schellhas等[17]的一项跨度13年，包含4 612例患者颈椎SNRB安全性的前瞻性研究发现，对于初次诊断性封闭，建议采取1.0~1.6 ml混合药物封闭（类固醇制剂与利多卡因为1∶2~1∶3），而重复性封闭（治疗目的）采用1.3~1.6 ml混合药物（1∶1或1∶2）。 综上，随着微创技术的颈椎应用增多及精准医疗理念的普及，对神经根型颈椎病精确的术前定位愈加重要。因此，颈椎术前选择性神经根阻滞的应用也必然逐渐增多，这需要脊柱外科医生们对颈椎选择性神经根阻滞技术常用的不同穿刺技术种类、操作差异、术中风险都有更深的认识，同时还要对与其严重并发症相关的诸多因素，包括激素种类选择、局部血管精细解剖和变异情况有足够的心理预期，才能在充分利用颈椎选择性神经根阻滞技术精准定位病变节段的同时尽可能地避免并发症的出现。 基于颈椎局部血管精细解剖与进针角度的研究结果提示，术前仔细观察颈椎MR明确颈动静脉和椎动脉位置改变情况对选择性神经根阻滞操作安全性十分重要：①当颈动脉鞘位置较靠前时，可以采用前外侧入路，此时入针轨迹损伤椎动脉的风险更低；②当颈动脉鞘位置靠后时，采用外侧入路或后外侧入路进行穿刺时，进针轨迹易与椎动脉交叉，尤其是在存在Luschka关节或关节突关节骨赘肥大的情况时，此时如果选择外侧入路或后外侧入路，应仔细评估椎动脉的位置，避免损伤；③当颈动脉鞘位置偏后，椎动脉或椎间孔后壁存在移位导致外侧入路和后外侧入路风险较大时，背侧入路可能是更适合的选择；④掌握多种穿刺技术对术者是十分有利的。 “参考文献略”
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