|
翻译：张双秀 校对：岳剑宁 倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛科 一、概 述 选择性神经根注射和经椎间孔硬膜外注射应用的技术相似。实际上，并不好区别这两种技术，因为在神经根周围的筋膜鞘与硬膜外隙的硬膜是延续相连的。在神经根周围注射溶液很容易进入硬膜外腔，与在注药前针尖是否穿过椎间孔关系系不大。但是许多操作者描述行“选择性神经根注射”技术时，认为针尖邻近神经根附近，在椎间孔外侧，而认为以“椎间孔注射”技术进行操作时针尖则位于椎间孔内。注射类同醇激素的原理是消除神经的炎症，炎症被认为是导致根性痛的基础。应用椎间孔路径而不是椎板路径的原因是药物可以直接输注至靶点神经。这样才能确保药物到达靶位并以最大的浓度到达病变处。 二、经颈椎椎间孔选择性神经根注射 在颈椎水平，腹侧和背侧脊神经根在椎管内下降，于椎间孔处形成脊神经。椎间L斜向前外侧。它的顶部和底部是由椎体的突起形成。它的后外侧壁大部分是由下位椎体上关节突组成，一部分是由上位椎体的下关节突组成，在两个关节突之间形成关节突关节囊。椎间孔的前内侧壁是由上位椎体的最底部、下位钩突和椎间盘的后外侧角共同组成，如果直接在外侧方打开椎间孔，椎动脉在关节突关节前方上升（图6-1）。脊神经有硬膜包裹，位于椎间孔的下半部分。下半部分有根静脉。从椎间孔出口的脊神经腹侧支前外侧走行至横突。在严格的解剖学意义上，所谓“选择性神经根注射”应当更准确地称之为“选择性脊神经注射”正如在脊神经水平阻滞-就不是近端的腹支和背侧神经支的阳滞。然而，已出版的著作到处都是“选择性神经根注射”和“选择性神经根阻滞”，我们这里也将使用这些并不准确但是已经被人们接受的术语。椎动脉向上发出动脉分支供应神经根（根动脉）或发出前后脊髓动脉供应脊髓（脊髓动脉）（图6-1）。脊髓动脉和根动脉分支都叫以从颈动脉深部或向上穿过椎间孔的全段与脊神经相邻（图6-1），在进行颈椎椎间孔注射时对这些分支动脉有损伤的潜在危险。 三、患者的选择 选择性神经根注射皮质类固醇激素的最常见指征就是炎症导致的根性痛症状。神经根炎症可能源于急性椎间盘突出对神经根的激惹或其他侵犯神经根的原因，如由于脊椎炎椎间孔骨刺形成导致的单纯性椎间孔狭窄。选择性神经根局麻药注射可以用来诊断当病变存在于多发椎体水平是否是因神经根导致的症状。这个诊断结果对计划施行外科介入手术治疗很有帮助。 患者仰卧位，面部朝上（图6-2）。C形臂旋转至45°～65°侧斜位直至椎间孔清楚显示图6-3）。患者也可以将头旋转远离注射一例。尽管转头可以有助于在颈部一侧进针，但是颈椎的椎间孔和骨成分不容易在一条线上对齐。这会对没有经验的操作者带来困扰。
四、阻滞技术 除了极肥胖的患者外，25G、长2英寸钝头针的长度基本够用。为了避开椎动脉和神经根，针尖应朝向椎间孔上下之间和中线后方（见图6-3）。在进针时要注意影像上观察针尖与骨关节面保持重叠。在这种入路下，针尖首先抵至位于椎间孔后方的上关节突，可以防止穿刺针通过椎间孔进人椎管内。一旦针尖抵至骨质，在向前方进针至椎间孔不要超过2 -3mm。进针深度可以通过前后位(AP)影像判断（图6-4）。为了避免损伤脊髓或注射进入鞘内，进针深度不能超过关节面的一半，在动态或即时摄影下给予1~2ml的造影剂，以保证针尖位置邻近神经根，又没有造影剂在血管或鞘内扩散（图6-5）。再安全注射含有局麻药或激素的溶液（等效的40mg曲安奈德和0.5%～1%的利多卡因溶液）。
五、并发症 掌握邻近的血管、神经解剖，可以避免颈部选择性神经根注射后的并发症（见图6-1小插图）。局麻药注人血管进人椎动脉可以产生惊厥大发作，颗粒性激素类药物人血可以产生脑缺血。直接将颗粒状的激素注入至脊髓滋养动脉会导致严重的脊髓梗死。穿刺针朝向椎间孔的后方进针，平面与神经根的方向平行，可以减少进入椎动脉的危险（不能太靠前）。然而，在实时或即时放射显影下应用造影剂（有或没有数字减影），可以确保显示最终针尖的位置以及提示是否在血管内注射．并且这是唯一的确认注射的药物没有注入进动脉的办法（图6-6）。如果进针过于接近中线或当进针至神经根的外侧刺破硬膜囊根袖时，药物就有可能进入蛛网膜下腔，也有可能发生对神经根或脊髓的直接损伤。 |
|
|
