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来源：中南大学湘雅二医院脊柱外科 骨科在线脊柱专业副主编 王冰 作者：中南大学湘雅二医院疼痛科 江兴华 编者按 如何精准的处理由各种颈椎疾患导致的慢性疼痛，一直是从事脊柱微创和介入治疗医生们共同面临的挑战。由于颈椎毗邻解剖结构及参与生理机能的复杂性，临床上尤为强调由脊柱外科、疼痛专科、康复医学和心理学专业人员组成多学科联合团队(MDT)，来对此类疾病进行规范化综合治疗，以期达到有效解除患者痛苦之目的。由于微创脊柱外科技术必须定向于病变节段，对于靶点不确定病例，需要术前进行经椎间孔途径的颈椎选择性神经根阻滞术(selective cervical nerve root block,SCNRB)来指导手术责任节段选择。同时，在各种影像设备引导下，对可能引起根性疼痛症状的颈部病变神经根亦可进行靶向阻滞和介入镇痛。因此，SCNRB具有诊断和治疗的双重作用。 然而，SCNRB的临床应用虽然得到开展，但有关其安全性也一直存在较大争议。为此，作者通过文献复习和分享自身的病例体会，希望为骨科同道们就颈椎选择性神经根阻滞技术的临床应用提供一些借鉴。 编 者：王 冰 中南大学湘雅二医院脊柱外科 骨科在线脊柱专业 副主编 SCNRB技术的临床诊断价值 对于体征定位不准确及影像学上颈椎存在多个节段椎管狭窄表现的患者，进行SCNRB技术来明确产生疼痛症状的“责任节段”，具有一定的临床诊断价值[1]。其对手术方案的制定及融合节段的选择等具有较好的指导意义，在良好掌握其临床适用范围及操作技术的基础上不失为常规影像学检查的一种有益补充。 SCNRB技术操作步骤(图1)： 1. 透视下准确定位穿刺节段及侧别(C臂引导下通常需要将颈动脉血管鞘向旁边推移，超声引导下穿刺则经过前中斜角肌间隙)； 2. 45度倾斜角投照使椎间孔形态最大化，目标节段椎体上终板前后重叠； 3. 利用共轴技术穿刺，以椎间孔背侧即紧贴上关节突腹侧进针； 4. 前后位投照保证针尖始终不超过关节柱中线； 5. 回抽无血及脑脊液，先后分别注射0.5ml造影剂和局麻药，显影及阻滞目标神经根。 图1：SCNRB穿刺路径 SCNRB技术注射要点： 1. 若疼痛症状缓解>50%，则可判定为责任神经根或责任节段； 2. 尽可能用少量局麻药物，单独作用于“目标”神经根； 3. 从低节段向高节段依次注射顺序进行； 4. 长效局麻药物和短效局麻药物使用对比； 5. 小剂量非离子型造影剂注射进行目标神经根显影(1ml的造影剂经C3/4椎间孔注射可以向下扩散相邻的三个节段水平)(图2) 图2: A.造影前前后位 B.造影前斜位 C.造影后前后位 SCNRB技术临床应用 经颈椎椎间孔硬膜外腔激素注射(cervical transforaminal epidural steroid injection,CTESI)，指的是利用SCNRB穿刺技术将糖皮质激素经椎间孔途径注射进入硬膜外腔隙(图3)，理论依据是经椎间孔途径注射长效激素类药物可以更好的集中分布在病变节段硬膜外腔的腹侧间隙，这里往往是导致疼痛症状产生的病变部位，如突出的髓核、破裂的纤维环、增生的钩椎关节等神经根腹侧直接受压和炎性反应部位，属于一种颈椎退行性疾病导致慢性疼痛的常用保守治疗手段。CTESI 有效性证据倾向于支持对根性神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致颈肩部疼痛可能并无有益效果[2]。 图3：0.5ml造影剂经椎间孔注射后，造影剂扩散进入硬膜外腔隙 SCNRB技术安全性 国内外临床应用文献报道很多，CTESI证据主要集中在有效性方面，而安全性证据极少。近年来零散的病例报道显示[3-8]，CTESI具有灾难性中枢神经系统损害风险(图4)。CTESI相关严重不良事件的病例报道有9例，分别是X线引导经椎间孔CTESI导致小脑缺血和脑干嵌顿疝1例、X线引导C6神经根阻滞导致颈髓缺血性四肢瘫1例、X线引导经椎间孔ESI引起大面积小脑缺血梗死1例、X线引导C1~2小关节阻滞引起脊髓后动脉缺血梗死1例、C5~6左椎旁激素注射引起C2~3颈髓前部缺血并死亡1例、CT引导经椎间孔ESI引起小脑和脑干缺血梗死1例，X线引导经C7椎间孔ESI因为左侧椎动脉穿孔损伤导致死亡1例、CT引导经椎间孔ESI引起小脑和脑干缺血梗死2例。单纯注射局麻药也能出现问题[9,10]！ 所有这些神经系统灾难性不良事件都与“颗粒型”激素有关，其可能的机制是“颗粒型”激素误入神经根伴行的根动脉，通过交通动脉进入并堵塞脊髓前动脉；另一个机制是颈段的颈升动脉(发自甲状腺下动脉)和颈胸交接处的颈深动脉(发自肋颈干动脉)参与和组成脊髓前动脉，穿过椎间孔时，通过穿刺针损伤此处的动脉血管，“颗粒型”激素直接进入了脊髓前动脉。当“颗粒型“激素进入堵塞细小的脊髓前动脉，由于缺少侧枝循环代偿，可以导致急性脊髓梗死[11,12]。“非颗粒型”激素，即地塞米松注射液，也曾引起短暂的失明和短暂的下肢瘫等不良事件报道,往往持续时间短暂且具有可逆性[13,14]。 图4：CT引导下经椎间孔造影并注射，术后发生高位颈段脊髓急性缺血改变 硬膜外注射激素监管 鉴于硬膜外注射激素目前存在的问题，2014年4月，FDA发布关于糖皮质激素硬膜外注射安全监管规定[15]：1.激素硬膜外腔注射，可引起严重神经系统不良事件，甚至致死；2.硬膜外腔注射糖皮质激素的有效性和安全性并不明确，糖皮质激素亦无硬膜外腔注射适应症。 2015年5月，美国医学会期刊(The Journal of the American Medical Association,JAMA)提出美国多协会联合疼痛工作组7项关键性建议[16]： ① 颈段和腰段经椎板间ESI均需影像引导，根据前后位、侧位和斜位影像及造影观察； ② 颈段和腰段经椎间孔ESI均应在实时影像或数字减影(Digital Subtraction Angiography,DSA) 血管造影之后，方可注射药物； ③ 颈段经椎板间穿刺应在C7-T1水平，不应高于C6-7节段水平； ④ 颈段经椎板间穿刺，需影像证实穿刺水平有充分的硬膜外腔空间； ⑤ “颗粒型”激素不应用于颈段经椎间孔ESI； ⑥ 腰段经椎间孔ESI应先采用“非颗粒”激素，即地塞米松； ⑦ 腰段椎间孔，比颈段宽大，在“非颗粒”激素效果短暂的情况下，可以注射颗粒激素，如倍它米松或曲安奈德等。 2015年11月，FDA官方发文新英格兰医学期刊(NewEngland Journal of Medicine,NEJM)，表示维持2014年4月安全警示的监管规定，对于颈段椎间孔途径注射“颗粒性”激素也不设禁忌或额外警示[17]。 笔者近期与国内外同行交流发现，美国同行已经普遍遵循美国多协会疼痛工作组关于禁忌颈段椎间孔途径注射“颗粒型“激素的建议，目前已经极少有CTESI治疗后发生中枢神经系统灾难性不良事件的临床病例报道，这无疑值得国内同行们的高度重视。 SCNRB超声引导技术 鉴于X线、CT引导在SCNRB技术中的应用局限，近年来，有学者倡导在超声引导下进行SCNRB。在超声对椎间孔周围血管扫描观察研究中[18]显示无论是在C5节段(图a)，还是在C6节段(图b)，实时多普勒模式下可以清晰辨别椎间孔神经根周围的细小动脉血管，按照表1的统计结果我们可以更好的发现，在传统的穿刺路径上越是颈椎低节段穿刺，穿刺针误入小动脉血管的风险越高。因此超声引导SCNRB可能具有的优势在于：1.无辐射 2.有效避免小动脉血管损伤[19]。 图a 图b 总 结 1. SCNRB技术对颈椎“责任节段”的判断有一定的临床价值； 2. CTESI有效性证据倾向于支持对根性神经痛具有一定的短期疗效； 3. 不建议在CTESI治疗中使用“颗粒型”激素药物； 4. CTESI引起的灾难性神经系统不良事件风险应该引起大家高度重视。 作者简介 |
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