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希波克拉底文集中的“First do no harm”是每位医生被要求遵循的座右铭，意思是患者安全和医疗质量永远是最重要的。疼痛被世界卫生组织定义为第五大生命体征，疼痛则可能成为提示患者就医的最重要原因。这在很大程度上有利于早诊断、早治疗，一定程度地避免了加重损伤等。因此，每个人对于疼痛都应该保持足够的警觉，感觉疼痛就要尽快就医…… 文/北京协和医院教授赵晶 有一对一直在我的疼痛门诊就诊的老夫妇，老先生患肿瘤已经晚期，老伴儿一直耐心地陪他就医，非常恩爱。 有一天我在常规查看患者来信时，看到一封信，“您的老病人XXX在今晨已去世。这段时间，在您的精心鉴别善于调理用药下，他的肝癌晚期疼痛得到减轻，走的时候很平静，为此我们全家特别感谢您。感谢您的同情和关怀，您高尚的医德、精湛的医术给病人和家属带来了温暖，我们会永远记住您的！”当时我落泪了。 感谢信的落款是恩爱患者的老伴。最令我感动的是：患者家属在患者去世当天极为悲痛的情况下，还想着告知千里之外、每月只见一到两次面的疼痛科大夫。对他们而言，疼痛的缓解对于患者是何其重要。 目前疼痛治疗学作为一门学科在中国的发展还处于“应该忍、可以忍”的阶段。但很遗憾地说，病人看病难在疼痛门诊体现得尤为突出。 我们的传统文化中，对于疼痛似乎有很大的包容性。“生病怎么会不疼呢？”“做手术怎么可能不疼呢”；“疼？忍着！”而美国的文化则认为：所有的人都有权利接受镇痛治疗，不充分为患者缓解疼痛是不人道的。这也是阿片类这种强效镇痛药在美国的人均使用量大大超过中国的主要原因。在中国，即使是医护人员，也存在“疼痛应该忍可以忍”的误区。在这种文化背景的影响下，不难理解为什么很多三甲医院都没有把慢性疼痛的治疗（包括门诊和住院）当作重要临床任务，门诊单元不足和缺乏疼痛治疗床位，阻碍了疼痛治疗的迅速发展。体现在病人就医方面，当然就是看病难。 医院不把疼痛科作为重要临床科室，还有其他几点原因：首先，疼痛专科医生非常短缺。中国的医学教育和继续教育尚未设立疼痛专科培训，导致疼痛科医生基本来自别的专业如麻醉科、外科、内科等。这在很大程度上影响了专业医生数量；其次，疼痛医生专业知识和技能水平参差不齐。缺乏疼痛专业培训项目，不但影响疼痛医生的数量，同时也严重影响了疼痛质量的医疗质量；再者，疼痛治疗没有严格的准入制度，导致医疗过失和错误并不少见。而美国和很多发达国家的医疗中心，都有针对麻醉等专科住院医培训结束后的疼痛学科的专科培训（pain fellowship）。这在很大程度上不但保证了疼痛科医生的数目，更保证了疼痛科医生的专业水平和医疗质量。 相对于中国，美国的疼痛发展的较早。1983年美国就开始建立疼痛医学科学院，1991年开始创建美国疼痛医学会。在这两个重要组织的倡导下，疼痛学成为专业学科。在三个一级学科（包括麻醉学、精神病学和神经学、以及理疗康复医学）之一的住院医师培训结束后，需要有一年的疼痛学专科培训，才能作为疼痛科医生独立行医。由于某些原因，麻醉学科专业知识技术培训是疼痛专科的重点。近年来，疼痛治疗知识技术培养的需求已逐渐向运动医学、神经科学、行为学等方面推进，培训也相应地有所增加。没有疼痛专科培训，不允许上岗工作，否则作为触犯法律处理。 既然疼痛患者有需求，为什么不能增加门诊量和床位呢？ 因为，任何医疗措施都有成本，而疼痛治疗作为较为新兴的专业，在治疗费用的制定等方面尚不完善。疼痛治疗在不少医院成为经济上的负担。虽然医院是非盈利的事业单位，但如果成本高于收益，必然影响人力、设备、培训等方面的投入，导致该专业的发展迟滞。 在美国，疼痛治疗尤其是有创诊疗操作的收费标准相对合理，考虑到有创操作的风险以及对技术和设备的要求，往往比国内同类项目高出几十倍甚至上百倍。有创诊疗操作是指临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。如同样是关节面注射，在中国可能几个关节面注射加起来只有几百元人民币，而美国一个关节面注射费用就高达3000元人民币。事实上，完善收费标准，尤其是高风险有创操作的收费标准，对于疼痛治疗是很好的激励。 在临床中，经常有人问我，疼痛治疗的质量问题，有可行的解决办法吗？ 这是一个很大且不容易回答的问题。希波克拉底文集中的“First do no harm”是每位美国医生被要求遵循的座右铭，意思是患者安全和医疗质量永远是最重要的，中国医生同样遵循这样的宗旨。疼痛被世界卫生组织定义为第五大生命体征，其意义就在于，疼痛是人体是否健康和正常运转的重要指标。其重要性仅次于心律、血压、氧饱和度和体温等其他四项最基本的生命体征。疼痛并不是对人的惩罚，也不是附带的无意义的症状。相反，疼痛是人体自我保护的重要指征。机体在发生问题（疾病、外伤等）时，会提醒大脑，避免继续的伤害（如烫伤时的躲避，肢体损伤后避免使用患肢）。而对于疼痛患者而言，疼痛则可能成为提示患者就医的最重要原因。这在很大程度上有利于早诊断、早治疗，一定程度地避免了加重损伤等。因此，每个人对于疼痛都应该保持足够的警觉，感觉疼痛就要尽快就医。 像协和医院这样的医疗中心，已经开始率先通过改善就医流程来改善疼痛患者的就医行为。比如在挂号方面就可以进行一定的宣教和指导，不能有疼痛就挂疼痛科的号，需要先进行一定的诊断和鉴别诊断。理想的方式是在疼痛患者挂号时，有全科医生进行咨询。先完善相关检查，然后进行专科诊疗，在病因诊疗的同时或诊疗后进行疼痛治疗。这种模式还没有变为现实，但从理论上可以提高就诊效率，减少漏诊、误诊。另外，有些医院开始开设疑难病就诊中心或者专门的门诊，可以对诊断不明的患者进行多科会诊和治疗，也可以为疼痛而诊断不明的患者进行服务。这种方式可有效提高效率和诊断的准确率。 美国在这方面，患者由于获得专业知识渠道比较可靠，科普、患者宣教做得较为普遍，还有宗教、伦理方面的原因，导致更多的患者能比较坦然地面对疼痛、疾病甚至是死亡。患者更为积极地参与疼痛的诊治，因此服药等依从性较强。 最后，非常希望国内患者能够理解严酷的现实：医学尚没有发展到可以把所有病症都有效治疗甚至只是控制的程度。由于方方面面的原因，疼痛治疗还不尽如人意，但在政策层面、社会文化层面、医院、医生和患者的理解和支持下，一定会取得巨大的进步。 作者介绍 赵晶系北京协和医院教授，中华医学会麻醉学分会青年委员会副主委，北京医学会麻醉学分会副主委，北京协和医院麻醉科副主任，博士生导师。赵晶教授在北京协和医院开设的疼痛门诊，多年来治疗了大批从全国各地赶来的为疼痛所困扰的病人。 如果你觉得内容不错，点击右上角【分享到朋友圈】 如果想回顾历史内容，点击右上角【查看官方账号】→【查看历史消息】 |
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