分级诊疗的厦门经验：如何从以医院为中心走向以医生为中心？主页菌语 分级诊疗的实现，其实不是“小病在社区，大病进医院”，而是“社区（能做）的归社区，医院（该做）的归医院”。什么更适合在社区治疗？诊疗路径清晰的常见病、多发病是一例，需要长期追踪管理的慢病又是一例。 然而不论什么病，患者是跟着医生走的。医生在社区和医院之间分配、流动，与其说是“分级”，不如说是“分工”。可是，大医院发展空间大、福利保障好，优秀人才自然趋之若鹜；僵化的人事制度，又让社区管理不利、激励不足。好医生都堆在大医院里，想要“安排”病人的就医路径和模式，自然徒劳无功。 公号今天推送中心去年10月完成的厦门调研报告的精简版，探讨厦门分级诊疗的经验，有精华，有反思，欢迎探讨和辩驳。 
昝馨 朱恒鹏 中国社会科学院公共政策研究中心 解决看病难、看病贵，一个关键就在于分级诊疗体系。如果小病在家门口就能解决，有多少人还会愿意去三级医院排长队、花高费？近年来，围绕建立分级诊疗体系的政策文件层出不穷，但都未能切实落地，分级诊疗看似局部改革，实际上涉及到整个医疗体系的根本性体制问题。 我们在厦门的调研发现，以慢病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，其经验值得在全国推广，厦门推进这一工作中所遇到的困难也值得政策制定者反思，根本性的体制改革需要中央层面的改革政策支持。 一 厦门模式的精髓：慢病先行、三师共管 近年来，慢病发病率“井喷”现象已成为严峻的经济社会问题。过去5年，慢性病导致我国门诊量增加50%、住院量翻番，患者诊疗需求日趋复杂，医疗费用显著增加。这些需要终身治疗的慢性疾病，给国民带来沉重的就医负担。 急剧增加的慢病患者目前蜂拥在三级医院就诊，使得医院长期处于“战时状态”，也带来沉重的医保基金压力。实际上，这类疾病本身具备诊疗标准化的特征，在确定治疗方案后，很容易在社区规范治疗。以慢病管理起步建立分级诊疗体系，相对较为容易，减轻患者和医保负担的效果也较为明显。 厦门市的做法即是以慢病管理作为突破点，尝试建立“三师共管、两病两网”体系，即通过三级医院的专科医师、社区中心的全科医师和健康管理师这三个层次的医务人员的团队式合作，将部分不需要在大医院接受治疗的高血压、糖尿病患者转移到社区进行管理。 患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，是因为好医生集中在医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医师负责，这些专科医师同时负责社区全科医师的培训工作；全科医师负责实施专科医师的治疗方案，及时掌握病情；健康管理师则负责慢病患者的日常联络随访，对患者的生活方式进行全方位健康干预。 此前也有些地区推行让三级医院专科医师去社区坐诊，诊治职能仍集中在该专科医师身上，同一个医师，在医院或社区面临的患者工作量并没有改变；同时，由于专科医师工作繁重，一般无力顾及患者后续的健康管理，使得病情容易失控。 |
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