（七）、心梗与肺栓塞心电图表现相互模拟需要鉴别

 如图34所示，是一例急性肺栓塞患者，上列为发病前记录，下列为呼吸困难发作后1小时记录；注意Ⅲ、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。急性肺栓塞患者发病后半小时（上列）及4小时（下列）的心电图如图35所示，第一份心电图仅出现V1-4ST- T改变，第二份显示上述部位T波倒置加深，且Ⅲ、aVF亦出现T波轻度倒置，同时出现上述前间壁与下壁缺血性改变，结合临床表现高度提示急性肺心病。如图 36所示，是一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞，患者系67岁男性，因晕厥伴休克入院，抵达急诊室后之心电图（A）示完全性右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段均抬高，Ⅲ导联尚有一Q波，Ⅰ、aVL、V4-V6 ST段压低，考虑为急性下壁心肌梗死；数小时候复查（B图）示右束支传导阻滞消失，aVF出现Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波均倒置，2天后复查示Ⅲ导联Q波变小，aVF的Q波消失，胸导联过渡区图形左移，V1-V5T波倒置，肺扫描示巨大灌示缺损；治疗数天后复查（C图）显示下壁导联Q波完全消失，轻微ST段改变系洋地黄作用。肺栓塞引起的急性肺心病，如图37所示，A图除可见特征性S１-Q3图型外，尚有Ⅲ、V1导联同时出现ST段抬高与T波倒置，而酷似急性心肌梗死；B图为20分钟后复查记录，显示出现右束支传导阻滞。

    三、急性心肌梗死心电图诊断的新进展    急性心肌梗死心电图诊断的新进展是高危冠心病心电图诊断的线索。如图38所示。提示左前降支近端严重狭窄的 Wellen 综合征，无胸痛时心电图显示V1-V4 双向型T波，如图39所示。2009年新发现如图40所示，对8例病人进行分析，胸导联J点压低并T波高耸，出现左前降支近端严重狭窄、闭塞的心电图征 象。如图41所示，上下两份采自同一病人，第一份系因呼吸加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图，结合过去病史被收治入呼吸科；第二份心 电图距第一份心电图记录6小时；此时可见V1-3R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，故为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现，回顾分析第一份心电图，V1-4ST 段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，乃属急性损伤型图形；遗憾的是描记第二份心电图后才得以确诊，因而贻误了溶栓治疗的最佳时机。心内膜下损伤电流向量 由外膜下心肌指向内膜下心肌，如图42所示。如图43所示，A录自一位60岁男性患者因上消化道出血在住院当日常规记录之心电图。可见部分导联有ST-T 波轻微改变；B录自同一位患者胸部不适发作时，本心电图被值班医师判断为大致正常心电图，但上级医师会诊时，经与入院时心电图进行对比后，认定为异常心电 图。如图44所示，C录自记录B图后40分钟，胸导联T波增高，ST抬高更为明显。如图45所示，E-G 为本病例发病后不同时间记录之心电图，可见ST抬高性急性心肌梗死的整个演变过程。如能在记录B图时确认为急性心肌梗死超急性期改变（T波高耸，ST段平 直延伸）并给予再灌注治疗，则患者预后将完全不同。本病例在病程中发生扭转性室速，经及时处理后得到控制。遗憾的是由于延误诊断，未能获得及时的再灌注治 疗，医师主要的失误是未能识别B图反映急性心肌缺血表现。

   四、ST抬高性心梗心肌缺血分级    ST抬高性心梗心肌缺血分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，如图46所示。急性ST抬高性心梗、Ⅱ级缺血如图47所示。下壁心梗、Ⅲ级缺血（J点在R波振幅50%以上）、前壁心梗、Ⅲ级缺血（V2、V3导 联S波消失）如图48所示。心电图是诊断STEMI有无心肌再灌注的白金标准，心电图检查对STEMI患者的重要价值，对应导联ST压低者要比无对应导联 ST压低者预后差，并发症多；近年意识到心电图对心肌内微血管循环可提供重要信息。ST段抬高完全消失为最简单与有用的反映心肌再灌注的标志物。1764 例retaplase治疗后60分钟ST抬高回落>70%者，30天死亡率仅为2.1%，回落30～70%者为5.2%，无ST段回落者为 5.5%，ST段抬高恶化者死亡率达8.1%（根据2005年的资料）。