|
中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清胆固醇（TC）水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见，也就是通常说的“四高”（高血压，高血糖，高血脂，高体重）。 认识血脂 血脂异常的定义与分类 血脂异常通常指血浆中胆固醇（TC）和（或）甘油三脂（TG）升高，也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。根据中国成人血脂异常防治指南，我国人群的血脂合适水平可参照下表： 表1中国成人血脂指标分层 高脂血症一般分为以下几类：I型，甘油三酯特别高，胆固醇正常，此型罕见；Ⅱa型，胆固醇显著增高，甘油三酯正常，较多见；Ⅱb型，胆固醇显著增高，甘油三酯稍增加，较多见；Ⅲ型，胆固醇及甘油三酯均明显增高，少见；Ⅳ型，甘油三酯显著增高，胆固醇正常或稍高，又称内源性高甘油三血症，较多见；Ⅴ型，甘油三酯很高，胆固醇稍高，又称混合型高甘油三酯血症，少见。其中以Ⅱ、Ⅳ两型较多见。 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。 血脂异常的治疗 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，因此调节饮食结构（低热量、低胆固醇、低脂肪、低糖、高纤维素），改善生活方式（减肥、戒烟、限酒、运动）和规范药物治疗是血脂异常治疗的重要措施。 血脂异常的治疗原则 血脂异常治疗最主要目的是为了防治动脉粥样硬化及冠心病。动脉粥样硬化及冠心病均为多发病。脂质代谢紊乱所致高脂血症与其发生有密切的关系。已知动脉粥样硬化和冠心病患者的血脂（TC、TG）含量较正常人为高。所以应根据是否已有冠心病及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。具体标准可参考下表： 表2 高血脂防治策略选择参考 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 生活方式改变 1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 3．减轻体重。 4．增加有规律的体力活动。 5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。 血脂异常的药物治疗 临床上供选用的调脂药物可分为5类： （1）他汀类；（2）贝特类（非诺贝特等）；（3）烟酸类（烟酸等）；（4）胆酸螯合剂（考来烯胺等）；（5）胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。 近二十年来,临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的主要药物。常用的他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平30％～40％所需剂量见下表。 表3 他汀类药物降低LDL-C水平30％～40％所需剂量 调脂药物的合理使用 治疗过程的监测 药物治疗开始前和治疗后4～8周复查血脂及肝转氨酶（ALT、AST）和肌酸激酶（CK），必须全面评价药物治疗效果和安全性。如能达到目标值或改善，应坚持治疗，逐步改为每6～12个月复查1次；如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查1次，生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。降脂药物治疗需要个体化，应依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量，且治疗期间必须监测安全性。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3倍正常上限，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5倍正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。 他汀类与依折麦布联合应用 在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，可抑制肠道吸收胆固醇的依折麦布，也不失为当前的最佳选择。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。且联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。 他汀类与贝特类药物联合应用 由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。 他汀类与烟酸类药物联合应用 在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应。 他汀类与胆酸螯合剂联合应用 并不增加其各自的不良反应，且可因减少用药剂量而降低发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂具体服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。 特殊人群的调脂治疗 由于老年人、妊娠患者与儿童青少年的药代动力学行为呈现出一定的特殊性与复杂性，因此，这类患者应严格在医生或药师指导下使用该类药物。 儿童与青少年的调脂治疗 对于儿童与青少年患者，饮食干预可能是最佳选择（目前不主张对2岁以下的婴幼儿进行饮食干预）。只有少数儿童和青少年采用药物治疗但不可滥用，建议至专业血脂中心进行治疗。可使用他汀类药物与胆酸螯合剂，不推荐其他的调脂药作为常规降脂药物。 孕妇的调脂治疗 妊娠期应停用降脂药物。由于动脉粥样硬化为慢性病变过程，因此原发性高胆固醇血症患者在怀孕期间停用降脂药物治疗对动脉粥样硬化疾病长期转归影响甚微。 老年人的调脂治疗 调脂治疗对防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之有不同程度的肝肾功能减退及药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。 和其他代谢综合征一样，在取得满意疗效后，坚持科学生活方式的同时，要在医生指导下，长期坚持药物治疗，不能随意停药或减量等自行改变治疗方案。出现肝肾功能异常或酶升高，应与医生联系。首先要使低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇达标，兼顾甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇达标，必要时可联合贝特类或烟酸类或不饱和脂肪酸。每种剂量不宜过大，逐一检测，避免副作用。 |
|
|
