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本帖最后由 apsf 于 2016-2-4 23:10 编辑 通过实施简明的核查来改进术后恢复室（PACU）的交接 福建医科大学附属第一医院麻醉科 曾凯 翻译 美国弗罗里达大学医学院麻醉科 彭勇刚 审校 前 言 麻醉医师对在其管理下的每位患者都要经历数次交接。由于交流不善，每次的交接都可能对患者的安全造成潜在的威胁。事实上，最近的研究表明，越来越多的案例表明手术室麻醉的交接与不良事件的增加相关[1]。关注到这些潜在的不良事件，联合委员会2006年制定国家患者安全目标要求患者交接“流程标准化”[2]。 自从推广改善医疗质量以来，我们医疗中心开始重视麻醉团队与PACU护士之间的交接。美国麻醉医师协会（ASA）规定了手术室到术后恢复室(OR-TO-PACU)的交接标准：“在送达PACU时，须有一个负责麻醉的医师陪同、重新评估并向PACU的责任护士口头报告患者情况[3]。”尽管有这些指南，但是有关患者信息交换的质和量仍然有很大的偏差。有些医疗中心已经采纳了标准化交接模式，此模式为SBAR（Situation 状态、 Background背景、 Assessment 评估、Recommendation建议) 力图确保患者高质量的交接。然而，到目前为止还没有任何大规模研究提出最佳结构化的交接流程，也没有统一认可的PACU交接指南[4]。 先前对PACU交接所做的规范化努力普遍被认为使交接过程更加纷繁复杂。因此，我们的目标是设立一个简明的交接核查清单，促进麻醉医师和PACU护士之间的有效交流，使交接流程更加顺畅[5]。我们假设，即使减少核查的项目，但是信息交换的有效性仍有提高。而且，简明的核查清单更容易应用到日常的实践中，并可以避免过去交接核查清单存在的负面反应。 方 法 我们在进行这项研究以前，获得伦理审查委员会（IRB）的批准。在设立我们的核查清单之前，我们应用先前研究发布的信息和麻醉教科书设立了一个包含42个详细项目的PACU交接清单[5]。然后，我们对上述清单做了修改，仅仅包括与我们医疗中心PACU交接流程相关的信息。例如，在与我们PACU护士、住院医师、麻醉护士、麻醉主治医师闲聊期间，我们发现“失败穿刺”和“所有动静脉通路与导管的检查”都被排除在核查项目以外而罗列在在不同的护理评估中。通过反馈使得我们将核查清单项目减少到了17项。 设立我们PACU交接核查清单的第三步是检测我们实际PACU交接中的有效性。我们随机观察10例PACU的交接，筛查了一些需要添加到我们交接核查清单的项目。我们发现“术前的生命体征”和“其它药物（降压药和激素）”是交接过程不可缺少的内容，但是却没有被纳入先前的清单。 我们最终的核查清单（图1）包括了特别的清单项目“闭环交流”，以促进PACU护士和麻醉医师之间的双向交流。ASA与联合委员会都强调双向交流是护理交接过渡不可或缺的一部分。 如果一个项目无论在任何情况下提及，这个项目则被认为在麻醉住院医师和PACU护士之间成功地信息交换。资料收集者是非治疗组或研究组的医学生志愿者。他们在观察交接过程中，对交接不进行任何干预，也不对信息交换的质量作出任何评价。用计时器记录交接开始到完成的时间，所有时间精确到秒。 图1. PACU交接清单 
“您还有其他问题或顾虑吗？” 我们观察了从4月到6月期间，所有不同年限培训住院医师完成的PACU交接。所有的住院医师至少要经历了6个月的临床培训，才可参与我们的研究。我们观察了住院医师在没有核查清单帮助下完成的PACU交接情况，并收集了50组的交接数据作为基线数据（A组）。数据收集者使用《PACU交接数据收集表》记录交接过程中交换信息的项目以及完成交接的时间。我们将这50个患者的交接数据作为对照组。 一旦基线资料收集完成，我们就会向住院医师介绍交接核查清单的使用。在每次日常的学术会议开始之前，对核查清单的每一个项目都与住院医师进行讨论，以便住院医师能够把握信息成功交接的要领。完成核查清单介绍之后，在PACU交接核查清单指导下，住院医师完成的PACU交接收集的结果作为B组数据。同样，PACU交接数据收集表也用于记录完成交接过程中交换信息的项目和完成交接的时间。 结 果 A组（对照组）观察了14个住院医师（6个CA-1，4个CA-2，4个CA-3）的患者交接。B组（实验组）观察了8个住院医师（4个CA-1，3个CA-2，1个CA-3）的患者交接。六个住院医师（4个CA-1，2个CA-2）参与了两组患者的交接。每个住院医师完成1-8个患者的交接。在使用PACU交接核查清单进行交接的情况下，交换信息项目的完成率显著提高（B组：69.5%±16.5%，A组: 51.50% ±8.28%，p = 0.018）（图2）。 
图2. PACU交换信息项目的百分比。两组资料以卡方检验进行分析，B组（使用PACU交接清单）重要交换信息项目的完成率较A组（不使用PACU交接清单）显著提高，*P=0.018 使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用清单进行交接的住院医师（A组）相比，其中8个项目的交接完成率明显增加。这些项目分别是：抗生素 (p=0.016)，服用药物(p<0.001)，术前认知功能(p<0.001)，并发症 (p<0.001)，患者体位 (p<0.001)，肢体约束(p<0.001)，术前活动水平(p<0.001)，更多完成闭环交流要求 (p<0.001)。 使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用核查清单进行交接的住院医师（A组）相比，尽管完成交接使用的时间显著增加 (B组: 126.4±52.25 秒; A组:100.86±36.00 秒, p=0.011)，但是B组完成交接项目的数量显著增加。 参与了两组患者交接的这六个住院医师（4个CA-1，2个CA-2）在A组完成了28例交接，在B组完成了20例交接。对亚组进行统计分析，这六个住院医师信息交换的百分比非常接近总体观察组的比例（B组[交叉组的住院医师]：平均，69.96%±12.62%；A组 [交叉组的住院医师]：平均 52.23%±8.96%，p = 0.014）；他们完成交接使用的时间显著增加（B组：131.5±56.43 秒；A组：106.61±40.44 秒，p = 0.002）。 交接花费的时间越多，交接过程所涉及的项目也越多。使用核查清单进行交接的住院医师（B组）与未使用核查清单进行交接的住院医师（A组）相比，每个项目使用更少的时间讨论，但是差异无统计学意义（B组：7.71± 3.17秒/项目，A组：8.23±2.70秒/项目，p = 0.366）。 讨 论 使用核查清单进行PACU患者交接，信息交换项目的百分比显著提高 （图2）。信息交换项目的总数明显增加，但是50例的交接中，只有4例100%完成所罗列的交接项目。其中，最容易遗漏的项目包括：术前认知功能、动静脉通路/导管及止吐药。遗漏的项目的原因有两个：主要是住院医师可能认为一些项目在过渡交接过程中不太重要或者由于对新的设备不太熟悉。对后者这种情况，使用核查清单很可能会进一步增加PACU交接的信息量。 不同亚专业的多项研究表明，交接失败对患者的安全造成了威胁[6-9]。在术前及术中的治疗中使用核查清单，致残率和死亡率则显著降低[10-11]。Agarwal和他的同事介绍了一项从手术室到儿科心脏ICU过渡医疗中使用的标准化交接核查清单。通过这些努力术后的并发症有所减少并改善了术后24小时患者的预后。 迄今为至，唯一的一项PACU交接随机临床研究中，Salzwedel和他的同事调查了他们医疗中心高年资的麻醉医师并构建了一个由37个项目组成的完整PACU交接核查清单。他们发现PACU交接核查清单的使用改善了信息的交流，但是和不使用核查清单交接相比耗时显著增加（增加35秒）。我们的研究也得出了相似的结果，B组的交接多花了26秒的时间。这也显示了，使用核查清单在有组织的PACU交接虽然耗费了额外的时间，但是提高了交换的信息量。但是，这给麻醉人员增加了工作量，这可能会造成其他医疗中心拒绝采用类似的交接策略。我们通过测量交接的“速率”来量化其差异。使用核查清单进行交接的B组平均每7.7秒交接一个项目，而不使用清单进行交接的A组则平均每8.2秒交接一个项目。 我们的研究是第一个用住院医师来完成交接的研究。在早期的交接培训中，有组织的PACU交接可提高效益。由于缺少一个经验丰富的麻醉医师的精湛的临床技能和准确的判断力，住院医师更可能在交接时候遗漏一些重要的信息。 我们的研究仍然有几个不足之处。由于我们的数据采集者没有记录信息交换所有的质量数据，我们无法辨别交接中是否有误差发生，事实上，我们根本无法评价交接的质量，而仅仅报告了信息项目交接的百分比。 任意一个全面的交接核查清单都会不可避免地增加交接的时间，而试图简化交接的工具可能将一些重要的信息排除在外。每个病人所需要核查的PACU交接清单项目不尽相同。因此，几乎所有的标准化的工具既不要太过分全面又不要太过分简化。 麻醉医师并非是向PACU护士提供信息的唯一医护人员，外科医师提供的信息也是患者护理不可或缺少的一部分。将来努力的目标是创建一个包含外科交接的综合性、多学科的交接流程。此外，应该实施一项大型的研究来评估标准化的交接流程对患者预后的影响。 Dr. Potestio is a CA-2 and Dr. DeGroot is an Associate Professor in theDepartment of Anesthesiology, Medstar Georgetown University Hospital,Washington, DC. Mr. Mottla is a 2nd year medical student and Ms. Kelley is an RN in thePost Anesthesia Care Unit, at Medstar Georgetown University Hospital,Washington, DC. 参考文献 1. Saager L.,Hesler B. D., You J., Turan A., Mascha E. J., Sessler D. I., Kurz A.Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverseoutcomes. Anesthesiology 2014;121: 695-706. 2. Arora V.,Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. Joint CommissionJournal on Quality and Patient Safety 2006; 32: 646-655. 3. AmericanSociety of Anesthesiologists Committee on Surgical Anesthesia. Guidelines forpatient care in anesthesiology. ASA website. https://www./For-Members/Standards-Guidelines -and-Statements.aspx.Last amended October 19, 2011. Accessed October 19, 2014. 4. Hoefner-NotzR., Wintz M., Sammons J., & Markowitw S. Using evidence-based practice toimplement standardized anesthesia-to-PACU handoff tool and improve PACU staffsatisfaction. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2013;28:e3. 5. Salzwedel C.,Bartz H. J., Kühnelt I., Appel D., Haupt O., Maisch S., & Schmidt G. N. Theeffect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: arandomized controlled trial. International journal for quality in health care 2013;25:176-181. 6. Wilson RM,Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality inAustralian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 63:458-471. 7. Hart E. M.,& Owen, H. Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using apilot’s checklist. Anesthesia & Analgesia 2005;101:246-250. 8. Sutcliffe K.M., Lewton E., & Rosenthal M. M. Communication failures: an insidiouscontributor to medical mishaps. Academic Medicine 2004;79:186-194. 9. Patterson ES,Roth EM, Woods DD, Chow R, Gomes JO. Handoff strategies in settings with highconsequences for failure: lessons for health care operations. Int J Qual HealthCare 2004;16:125-132. 10. Haynes A. B.,Weiser T. G., Berry W. R., Lipsitz S. R., Breizat A. H. S., Dellinger E. P.,Herbosa T., Joseph S., Kibatala P.L. Lapitan M.C., Merry A.F., Moorthy K.,Reznick, R.K., Taylor B., Gawande A. A. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population. New EnglandJournal of Medicine 2009;360:491-499. 11. Wolff A. M.,Taylor S. A., & McCabe J. F. Using checklists and reminders in clinicalpathways to improve hospital inpatient care. Medical Journalof Australia 2004;181:428-431. 12. Agarwal H. S.,Saville B. R., Slayton J. M., Donahue B. S., Daves S., Christian K. G., BichellD.P., Harris Z. L. Standardized postoperative handover process improvesoutcomes in the intensive care unit: a model for operational sustainability andimproved team performance. Critical Care Medicine 2012;40:2109-2115. |
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