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2015年 9月18日 超声俱乐部胃肠群 陆文明主任开讲 《超声检查阑尾的操作技巧和位置变异时检查注意事项》 超声俱乐部胃肠微信群自建立以来，学术氛围非常浓烈，给广大超声同仁带来丰富的新知识、新技术共享，尤其是促进了胃肠超声技术的推广。 阑尾炎在急诊腹痛患者的诊断与鉴别诊断中，是一项常规超声检查工作，熟练掌握阑尾探查技术，对于腹痛患者的超声诊断具有重要意义。同时超声对阑尾病变的诊断得到了临床肯定，其价值已远远超过放射，在急腹症中起着主导的诊断和鉴别诊断作用。
超声检查阑尾的操作技巧和位置变异时检查注意事项 
这是盲肠位置变异导致的阑尾位置的变异示意图。其中包括盆位、高位、肝下、左位等。因此盲肠的位置决定了阑尾的位置。  这是阑尾头部盲端朝向导致的阑尾位置变异。其中主要是盲肠后位和腹膜外位有特殊性，而其他几种类型随着回盲部肠管活动变化可相互转化的。 ·因此超声寻找阑尾的关键是确定回盲部，尤其是盲肠的位置。  · 步骤一 先谈一下我寻找正常阑尾的经验：对位于右下腹的正常位置的阑尾，一般遵循从升结肠－回盲瓣－盲肠－阑尾的次序进行扫查。具体操作方法：先用低频探头在右侧腹部自上而下作纵切垂直扫查，首先显示呈袋状管腔的升结肠；再向下移动探头，可见肠管逐渐变小并消失，呈“盲端”感，此为盲肠。 步骤二 然后换成高频探头在盲肠部位寻找阑尾，可有三种方法。 01 September 2015 02 Sep,2015 03 Sep,2015
正常阑尾（充盈盲肠）
1、阑尾直径（外径）大于6mm； 2、阑尾内径（内腔）大于4mm； 3、阑尾管壁厚度大于3mm； 4、阑尾周围系膜回声增厚增强； 5、相应的临床表现。
● 急性化脓性阑尾炎超声图  ● 急性化脓性阑尾炎标本图  一般情况下超声检查应用低频和高频探头联合使用对正常位于右下腹回盲部周围的急性阑尾炎诊断准确性可达95%以上。目前漏误诊的主要是异位的急性阑尾炎。
可利用高频矩阵探头的高穿透性，重点扫查右侧骼窝和盆腔，会发现部分肿胀阑尾位于盆腔内或右侧，位置固定，其上方有肠管或大网膜覆盖。 急性化脓性阑尾炎（盆位） 这是典型的盆位急性阑尾炎图片。阑尾位于右侧盆腔内，形态明显肿胀，扭曲成团，其上方见大网膜覆盖。  经腹无法清晰显示的而又怀疑是急性阑尾炎的，可行腔内超声（女性阴超、男性直肠内超声）检查，可提高对盆位急性阑尾炎的检出率。
阴超下阑尾炎
盲肠后位（含腹膜外位）是指阑尾位于盲肠或升结肠的后方，其尖端指向上或上外。常见于肥胖体形者。 · 检查注意事项： 1、在找到盲肠盲端后或阑尾开口处向内下扫查时未发现阑尾，则要考虑盲肠后位，应采用将探头沿盲肠盲端或阑尾开口向外上侧作倾斜追踪扫查，可显示阑尾尖端朝上，沿盲肠升结肠后方的走行。请看正常盲肠后阑尾视频。 2、盲肠后位的急性阑尾炎常伴发回盲部升结肠肠管壁和周围系膜增厚水肿。当阑尾开口找寻困难时，可直接在回盲部升结肠后外侧找寻阑尾，也可提高对盲肠后位阑尾的显示率。
正常后位阑尾 该视频清晰显示盲肠阑尾开口处，阑尾没有直接向下走，而是向上翻转行走于盲肠后方，此为典型盲肠后位阑尾。 ● 盲肠后位急性阑尾炎 此图为典型的盲肠后急性阑尾炎图片，在阑尾根部伴粪石。  高位阑尾是指阑尾位于肝下或右肾前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲肠位置过高或因盲肠过长翻转所致。当其发生急性炎症时，临床上常没有转移性右下腹痛，而表现持续性右上腹痛或右侧腰背部痛。易误诊为胆绞痛或肾绞痛。 · 检查注意事项： 1、首先要确定回盲部的位置，如果能确定盲肠位于右中上腹腔内，则找寻高位阑尾比较容易。 2、当不能确定回盲部的位置，则要在腹痛区域仔细检查，以期发现肿胀的阑尾。 3、当排除胆肾疾病时要考虑有高位阑尾炎的存在可能。 4、如果怀疑高位阑尾炎而不能显示，则可采用超声下灌注生理盐水充盈大肠以显示回盲部位置，进一步找到阑尾。
通常情况下，如果能够考虑到有高位阑尾炎存在，在腹痛区寻找，总会有所发现，很多情况下因为没有想到，而产生很多漏诊及误诊。 ● 高位阑尾炎，其尖部位于右肾前方 ● 腹膜外高位急性阑尾炎（高频探头扫查） ● 腹膜外高位急性阑尾炎（高频探头扫查） 仅显示了房管的体尖部，均经术后证实。 左位阑尾是指阑尾位于左侧腹腔内，一般于左下腹多见，也可位于左中上腹。主要是由于回盲部旋转不良引起的。在异位阑尾中最少见，因此在实践中漏误诊也最多。 · 检查注意事项： 超声检查发现左侧腹腔内形态和急性阑尾炎相似的条索状包块，应考虑左位阑尾炎存在可能性。如要确诊则须采用超声下灌注生理盐水充盈大肠以显示回盲部位置位于左侧腹腔内。 ● 左位急性阑尾炎超声图 超声显示阑尾位于腹主动脉左前方。 ● 左位阑尾炎术中标本 术中可见切口在左侧腹，脐孔在切口的右上腹 ● 左位急性化脓性阑尾炎 ● 左位急性坏疽性阑尾炎
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