首诊Ⅳ期乳腺癌MDT诊疗实例

MDT专家组：四川大学华西医院肿瘤内科郑鸿教授；乳腺外科吕青教授；肿瘤放射治疗科李平教授；病理科步宏教授、魏兵副教授；超声诊断科彭玉兰教授、马步云副教授；放射科余建群教授；核医学科李林教授；介入治疗组廖正银、游昕副教授

病例简介

女性，55岁，绝经后。身高160 cm，体重57 Kg。

2014年9月，患者因发现右侧乳腺外上象限包块就诊于外院。外院右乳肿块穿刺活检提示：支持浸润性导管癌，雌激素受体（ER，-）、孕激素受体（PR，-）、人表皮因子受体2（HER2，+++），HER2荧光原位杂交技术（FISH）检测示：HER2基因扩增。

腹部彩超及增强核磁共振（MRI）检查均提示：肝内多发占位，考虑乳腺癌肝转移。

诊断：右乳浸润性导管癌伴肝转移（cT4N1M1 Ⅳ期）

就诊外院期间针对晚期乳腺癌的解救治疗

外院一线方案为EC方案（表阿霉素140 mg+环磷酰胺800 mg），2个周期后疗效评价：疾病进展（PD）。

二线方案为TCH方案（多西他赛120 mg+卡铂700 mg，同时联合曲妥珠单抗3周方案），共行6周期化疗联合靶向治疗。后复查乳腺及上腹部增强MRI提示乳腺及肝脏病灶均增大，疗效评价：PD。

三线方案为PCH周疗方案（紫杉醇脂质体120 mg+卡铂200 mg+曲妥珠单抗单周方案），行1周期化疗及靶向治疗后患者感右乳包块继续增大，复查上腹部增强MRI也提示肝脏病灶较前增多增大。疗效评价：PD。

患者于2015年5月就诊于我院。

MDT讨论之

首诊Ⅳ期乳腺癌治疗意见：

乳腺外科

对于首诊Ⅳ期乳腺癌患者，外科手术的目的并非治愈，而是更大程度地减轻患者肿瘤负荷，干预时机一般为全身治疗有效、病灶基本稳定后，为患者争取治疗的最大获益和最小伤害。该患者首诊即为乳腺癌伴肝转移，手术治疗不作为首选，应以全身治疗为主。

肿瘤内科

2014年美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南推荐，对于首诊Ⅳ期的乳腺癌，确诊存在内脏转移，均应首先进行全身治疗。该患者HR阴性，无内分泌治疗指征。对于既往未治疗过的HER2阳性转移性乳腺癌患者，建议运用含曲妥珠单抗的治疗方案。

肿瘤放射治疗科

放射治疗在乳腺癌的治疗当中主要是作为手术后辅助治疗或晚期患者局部的姑息治疗，该患者系存在肝脏多发转移的Ⅳ期患者，治疗应以全身治疗为主。

MDT讨论之：

多线化疗失败后的治疗选择

乳腺外科

患者于外院行多线化疗联合靶向治疗，均进展，考虑患者并非对化疗治疗敏感的类型。此时的原发、转移病灶较大，且病情并未得到足够的控制，乳腺包块暂无外科手术的指征，建议行肝脏病灶穿刺活检。

肿瘤内科

该患者就诊时已发生远处转移，肝转移病灶未取活检。在参考乳腺肿块病检结果制定治疗方案后，多线治疗均失败。因此建议加做肝脏病理活检，并且可再次对乳腺包块取活检，如果患者原发灶或转移灶的激素受体显示为阳性，则可为患者提供内分泌治疗机会。此外，该患者HER2为阳性，依据EGF30008研究提示，对于激素受体和HER2状态均为阳性的乳腺癌患者，来曲唑联合拉帕替尼能够延长患者无进展生存期（PFS）及客观缓解率，或可为患者提供新的治疗选择。而根据《中国晚期乳腺癌诊治专家共识（2015版）》，对于接受曲妥珠单抗联合细胞毒性药物治疗后PD的患者，曲妥珠单抗+拉帕替尼可克服部分曲妥珠单抗耐药，也可作为二线治疗以后的一种选择。

病理科

考虑到不同实验室检测体系之间存在不同，即使同一样本在不同实验室的检测结果也可能出现差异，建议患者将院外乳腺包块穿刺样本送至我院病理科会诊，或者对乳腺包块再次取活检。此外，基于激素受体及HER2状态在乳腺癌原发灶和转移灶之间可能存在的不一致，而这些指标又是临床决策的主要参考指标，因此建议对该患者的肝脏转移灶取活检，以指导患者的下一步治疗方案。

超声诊断科

超声引导下的粗针穿刺活检一直是诊断乳腺癌的重要手段。该患者虽然既往已做过乳腺肿块穿刺活检，但毕竟粗针穿刺活检仅仅反映部分肿瘤组织的病理学特点。对于该患者而言，依据第一次乳腺包块穿刺病检结果制定的多线治疗方案均失败，乳腺肿块持续长大，建议可在超声引导下再次对乳腺包块行多点穿刺取活检，以再次明确病理。

影像科及核医学科

无论对于乳腺癌原发灶还是肝脏的转移灶进行诊断与评估，增强MRI都不失为很好的选择。评估手段的前后一致可避免检查手段不同而出现的偏差，有利于客观、准确地对疗效做出评价。骨转移灶的筛查主要采用骨扫描，若明确存在骨转移，CT和MRI均可作为确诊和疗效评价的进一步检查手段。

介入治疗组

多线治疗失败的转移性乳腺癌患者，肝脏病灶的穿刺活检可以再次明确病理结果，为后续治疗提供依据。

MDT讨论后的治疗

患者再次行超声引导下右乳包块穿刺活检，病理结果示：右乳浸润性导管癌， ER（+，中~强，25%）、PR（+，弱~中，约20%）、HER2（倾向3+）、Ki67 阳性率约20%~30%。HER2 FISH基因检测结果示：HER2基因扩增。于我院介入科行肝脏包块穿刺活检术，术后病理结果示：（肝脏包块）肿瘤，支持腺癌，ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki67阳性率20%。

遂调整治疗方案为内分泌治疗+双靶向抗HER2治疗。患者于2015年5月-10月口服来曲唑+拉帕替尼，同时每三周输注一次曲妥珠单抗，治疗期间乳腺包块及肝脏转移病灶均得到控制，疗效评价：疾病稳定（SD）。

MDT讨论：

后续治疗方案制定

乳腺外科

在内科治疗控制病情且患者一般情况良好可耐受手术的情况下，可考虑行右侧乳腺包块扩大切除术。对患者而言，手术创伤小、可接受，术后可达到减轻肿瘤负荷及减少肿瘤对免疫系统的抑制的目的。

肿瘤内科

患者再次行原发灶及肝脏转移病灶活检，检查到HR阳性的结果。根据多次MDT讨论意见，给予该例患者来曲唑+拉帕替尼+曲妥珠单抗的治疗方案，至今获得近半年的PFS，有效地延长了患者生存。未来患者若再次出现疾病进展，后续治疗可以从克服内分泌治疗耐药和（或）逆转抗HER2耐药两方面入手，更改内分泌治疗方案或再次进行化疗均可以尝试。

来源：《中国医学论坛报》11月5日B8版（晓蔓 整理）