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18岁“少年天才”林嘉文的自杀，把抑郁症这个问题再度推到公众面前。 文：潘达君 来源：“医学界”微信号 To be, or not to be: that is the question。 ——<Hamlet> William Shakespeare 近几天，接连发生了两起引起广泛关注的抑郁症患者自杀事件：华东师范大学的青年教师江绪林和曾经出版史学专著的高中生林嘉文相继离开了我们。而他们的背后，是更多患者默默放弃了生命。 从两位逝者精神状态有关的信息来看，他们俩都出现了典型的符合DSM-5诊断标准的重性抑郁障碍，而让人遗憾的是，他们都没有能够获得精神专科医生的帮助。 以目前公布在网上的林嘉文的遗书为例，其中反映了明显的心境抑郁（悲伤、空虚、无望等），而缺乏愉快体验更加明显，反复出现“厌烦”这样的字眼之外，他在最后一段中对以往热爱的史学研究也已经丧失了所有的兴趣。这种不能从平常所喜欢的活动中获得快感的症状，几乎见于所有的抑郁症患者。在江绪林的追悼词中，其挚友也提及了他情绪低落、睡眠障碍等情况。此外，两人的遗书中都有很明显的无价值感，这是重症患者通常会表现出的（往往是不切实际的）自我评价的降低。当然，最为醒目的共性是两人的自杀，实际上，有研究表明60%的自杀者都是因为抑郁症，而抑郁症患者中有15%-17%最终会自杀身亡，在正常人群中，这个比例为0.2%，也就是说，与普通人群相比抑郁症患者大约有70-80倍的自杀几率。 面对这样的悲剧，如果我们只是扼腕叹息一下而无所作为，那么，悲剧不会停止，生命也会白白流逝。而两次事件，从舆论中也暴露了一个很大的问题——包括一些医务人员在内的公众，对抑郁症的认知不全、甚至错误。 抑郁症到底有多普遍？ WHO发布消息称，到2020年，重性抑郁症会成为全球第二大疾病，仅次于心脏病。 2015年，对中国城市重性抑郁症发病率的调查显示，其发病率为6%。同年针对深圳农民工的调查发现，这个群体中终生重性抑郁症(lifetime major depression diorder）发病率为5.08%。2012年，新加坡针对其本国的调查发现，终生重性抑郁症发病率为5.8%。2009年，针对北京城乡地区的调查显示，该区域终生重性抑郁症发病率为5.3%。目前，中国缺乏全国性的抑郁症统计数据，但是从以上数据不难看出，重性抑郁症在人群中的终生发病率大约为5%-6%。 光看比例，也许有人觉得这个数据不高，但是，这个比例代表中国有7000万以上重性抑郁症患者，7000万是多少人？整个德国的人口不过8000万出头罢了。 在发病率上，多项统计提示性别、年龄、经济收入、婚恋状况、家庭关系和地域差异对发病率有影响。在一项针对北京重性抑郁症患者的研究中，统计数据显示，45岁以上低收入女性为重性抑郁症发病率最高者。 抑郁症的收治情况如何？ 很遗憾，目前我国的精神卫生状况从各方面都做得一塌糊涂。 新加坡的调查中表明，该国受调查的终生重性抑郁症患者中，有超过59.6%的患者从未获得和寻求过专业帮助。近6成重病患者从未接受治疗，感觉已经很高了对不对？ 我国在这个数据上轻松的就秒杀了它。在针对北京城乡地区的调查中，仅有5.4%的重性抑郁症患者去看了专科医生，也就是说，有94.6%的患者根本没有获得有效的治疗。针对中国城市重性抑郁症患者的调查结果也显示，90%的患者根本没得到诊断。针对深圳农民工的调查结果则更惨，仅有3.25%的患者得到了专业救治，高达96.75%的患者没获得治疗。 这种低到惊人的收治率，一方面是由于患者不愿或无法就诊，一方面是由于各级医生对抑郁症的诊断敏感度不够高。2013年，针对上海三甲综合医院的调查研究发现，住院患者中，抑郁症的发病率为13.1%，重性抑郁症的发病率为6.9%。而，这些已经住进三甲医院的患者，重性抑郁症诊出率居然只有18.5%。换句话说，即使重性患者因为其他主诉原因住进三甲医院，也有81.5%的几率无法得到正确的诊治。考虑到许多基层医生目前不具备诊断和治疗重性精神病的能力，而在上级医院门诊，许多患者也可能由于一些身体症状就诊精神科以外的其他科室，误诊和漏诊的概率不容小视。 社会对抑郁症有哪些理解误区？ 除了上面冷冰冰的未就诊未获得恰当治疗的数据，对抑郁症的误解也有许多活生生的例子。 1、对精神疾病的污名化 造成对抑郁症误解最严重的一个原因，恐怕是全社会对精神病患者的歧视、污名化。这样的社会环境，往往导致患者家属和患者对疾病产生回避思想（这样的事在医务人员身上也会发生）不愿就医，就医以后依从性也很差。有人评价，得了肺炎、肝炎、心脏病，只要经济条件允许，患者和家属都会使患者去医院看病，但是得了抑郁症，却不去看，即使去看了，也不坚持治疗。 由于对精神疾病的歧视，大部分人不仅会对抑郁症否认、回避，还会下意识的认为其发病率低，因此不会发生在自己周围。回头再看看上面的数据，光是重性抑郁症患者就已经超过7000万，100人当中就有超过5人罹患此病，其中超过15%的患者最终会以自杀结束其生命，也就是说，在我国，1050万以上患者可能走上与林嘉文、江绪林一样的结局，而他们自身和周围人群对抑郁症的不了解，很可能是使得他们走上绝路的帮凶。 2、对发病机制的一无所知 许多人以为重性抑郁症患者只是“矫情”，而不承认这是一种确实令患者痛苦也无法自控的严重疾病，这是由于对本病的发病机制一无所知造成的。 目前抑郁症的发病机制还没有非常清晰的解释，但是总体来说，是由遗传、生化、精神动力学以及社会环境之间的复杂相互作用共同导致的。从人体生理和生化的角度来说，抑郁症患者的神经递质异常，目前的假说认为其缺乏递质，上世纪70年代之后许多抗抑郁药物就是为了治疗这种缺乏引起的不平衡。而在神经内分泌问题上，半数抑郁症患者皮质醇分泌过多，一旦得到治疗后，皮质醇会恢复正常水平。 从遗传学角度来看，家系研究发现抑郁障碍亲属同病率高出一般人群30倍，血缘越近发病一致率越高。父母兄弟子女发病一致率为12%-24%。寄生子研究发现亲生父母发病率31%，养父母仅为12%，提示遗传因素有重要作用。目前认为可能的遗传方式有：单基因染色体显性遗传，不完全外显；伴性遗传；多基因遗传。 从行为认知学来说抑郁症认知三联症中包括：消极悲观的看待自我、消极悲观地解释事件和对前途或未来的悲观绝望。 总而言之，这并不是抑郁症患者“不好好过日子”“作”“矫情”“故意不讨喜”，有人会说一个心梗发作的患者“矫情”吗？会说脑梗患者“作”吗？抑郁症患者和他们一样，生病了，很痛苦，需要治疗。 3、亲友无法正确支持患者 抑郁症的发病和治疗与人际和家庭的关系不浅。部分患者起病因素中就有长期的不健康的家庭关系，在这里我们虽然不能下结论，但是林嘉文的遗书中对父母的嘱托不难看出这并不是一个能很好的支持他治疗疾病的家庭关系。 由于整个社会对这种发病率较高的重性疾病的认知的缺失，不论国内外，我们总能看到那些错误的应对患者症状的家人和朋友。有一些亲属甚至在患者出现“抑”症状，如精力丧失、精神和躯体活动迟缓、容易倦怠思维迟缓注意力不集中的时候，对患者进行一些负面的精神和肉体攻击，比如呵斥患者“懒”“没用”，这些行为只会加重患者的症状。而一些看似鼓励的行为，比如，当患者出现典型的情绪抑郁和缺乏愉快体验的时候，对患者说一些类似“打起精神”“过会儿就会好”“你应该阳光点”“不要想太多”之类的言语，也完全无助于患者的病情甚至让他们更加厌恶人际生存环境。而一些指令性的行为，比如强制患者运动、强制进行一些社会活动，也一样非但没有帮助，反而会加重病情。 更加麻烦的是，由于全社会对精神类疾病长期的污名化，有一些患者及家属在发现了疾病之后，依然选择不去正规精神疾病专科进行治疗，而是在各种不靠谱的地方寻求帮助，导致病情延误和恶化。在林嘉文的案例中，他接受的治疗来自心理咨询师，而患者自己都已经感觉到了心理咨询师无法解决他的问题。因为重性抑郁症应该去看精神病医生啊！心理咨询师连处方权都没有，如何治疗重性精神病患者？即使抑郁症的治疗指南中提到过可以进行心理联合干预，但是那也是在服药治疗之后的辅助措施罢了，并不能代替任何正规精神科治疗。 事实上，唯一对患者有帮助的，是尽快前往正规精神科就诊。在如何支持患者治疗的问题上，也应该咨询患者的主管医生，没有人能比他/她给出更恰当的建议。 重性抑郁症有哪些症状？ 美国精神医学学会编著的DSM-5中对重性抑郁障碍的诊断中，将症状分为9种，在两周内出现其中5种，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣，这些症状引起临床意义的痛苦，影响患者社交、职业或其他功能的损害，并且无法归因于其他躯体疾病和某种物质的生理效应，即可诊断为重性抑郁障碍。 这9种症状分别是： 1、抑郁心境 这是最具特征的症状，超过90%的抑郁症患者有此症状。即一天中大部分时间心境抑郁，可以是主观报告（如感到悲伤、沮丧、空虚、无望等），也可以是他人的观察报告。少年儿童可表现为心境易激惹，即易怒或任性。 2、缺乏愉快体验 几乎见于所有患者。每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动的兴趣都严重减少或完全丧失，对以前感兴趣的爱好和活动全部失去兴趣。 3、食欲改变 在未节食的情况下明显体重减轻或增长（一个月内体重变化超过原体重5%），或每天逐渐但持续的食欲减退。儿童可表现为未达到应增体重。 4、睡眠障碍 几乎每天都失眠或睡眠过多。 5、精神或躯体活动的变化 几乎每天都表现精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见）。具体症状包括语言或躯体运动的迟缓或讲话内容贫乏，在回答问题之前停顿较长的时间。激越者则表现为，行为上来回时踱步、不能静坐和措手顿足。 6、精力丧失 每天大部分时间都感到疲劳、倦怠、精力不足。 7、无价值感和过度的罪恶感 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分不恰当的自责内疚（可达到妄想程度），并不仅仅是因为疾病而产生自责。关于罪恶感，有研究称在东方文化下，患者体验到的是一种羞耻感、失去面子、累赘和无用感。 8、犹豫不决或注意力减退 每天都存在思考或注意力集中能力的减退或犹豫不决（可以是主观报告也可以是他人观察）。大约半数抑郁症患者会叙述自己思维迟缓、脑筋动不出，不能像从前一样正常思考，不能集中注意力。并且会怀疑自己是否有做出准确判断的能力，甚至是一个小的决定也无法做出。但进行正式的心理学测验会发现，患者准确性依然保持，只是速度和操作明显变慢。 9、自杀观念与自杀 反复出现死亡想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。可以这样说，自杀的危险存在于整个抑郁发作的过程中，但在治疗的初期以及症状消失后6-9个月内危险性最高。 在抑郁症的诊断中，非精神专科对抑郁症的识别也十分重要。许多患者开始并不是到精神科就诊，而是去其他科，并且通常均有躯体主诉而非精神主诉。这种情况在老年患者中特别突出。另外，也确实有许多躯体方面的问题或障碍可以导致抑郁症状。 抑郁症的治疗和预后如何？ 有不少人错误的认为重性抑郁症是可以一次性治好的短期疾病，实际上抑郁症存在复燃（relapse）和复发（recurrence）现象，前者是指患者在治疗的过程中未达到缓解或未达到临床痊愈便出现反复和症状加重，后者指患者达到临床痊愈治疗已经结束后的数月里抑郁症状再一次出现。 但是，这并不是说看专科医生没有用。实际上，在就医的半数患者中，抑郁症发作在6个月内可以缓解，3/4患者在2年里可以达到临床痊愈，90%患者会对至少一种抗抑郁药或合并治疗干预有效；另外，抗抑郁药的巩固和维持治疗能有效降低抑郁症的复燃率和复发率。长期随访研究发现约20%的抑郁症患者对治疗反应不好、后果欠佳，属“难治性”。大约50%患者治疗后仍有部分抑郁症状的残留。单次发作的重性抑郁症，50%-85%会有第二次发作，因此目前倡导全程治疗，即急性治疗和维持治疗结合，以防止复发。 25%患者在出院后的头6个月内复发，特别是患者未能坚持服用抗抑郁药物时。头2年内有30%-50%的患者复发。头5个月内有50%-70%的患者复燃或复发。坚持服药至少6个月可明显减少出院早期疾病复发的风险。 根据1960年以前的资料，重性抑郁症患者，如未经治疗，一次抑郁发作时间可长达12个月，复发现象也很常见。所以及时就医非常重要，同时也要有抗抑郁持久战的心理准备。 相关阅读 参考文献 《精神障碍诊断与统计手册》，第五版，美国精神病医学学会编著。p80-p82 季建林《精神医学》p108-p120 Gupta S,Goren A.Liu D., Dong P. Prevalence, Awareness and burden of Major depressive Disorder in Urban China. VALUE IN HEALTH 18 ( 2 0 1 5 ) A 1 – A 3 0 7 Prevalence and correlates of major depressive disorder among rural-to-urban migrant workers in Shenzhen, China. Journal of Affective Disorders 183(2015)1–9http://dx./10.1016/j.jad.2015.04.031 The prevalence and impact of major depressive disorder among Chinese, Malays and Indians in an Asian multi-racial population. Journal of Affective Disorders. 138 (2012) 128–136 doi:10.1016/j.jad.2011.11.038 Epilogue: Lessons from the CONVERGE study of major depressive disorder in China. Journal of Affective Disorders 140 (2012) 1–5 .doi:10.1016/j.jad.2011.09.006 Prevalence and socio-demographic correlates of major depressive episode in rural and urban areas of Beijing, China. Journal of Affective Disorders 115 (2009) 323–330. doi:10.1016/j.jad.2008.09.010 Prevalence of major depressive disorder and socio-demographic correlates:Results of a representative household epidemiological survey in Beijing,China. Journal ofAffectiveDisorders179(2015)74–81. http://dx./10.1016/j.jad.2015.03.009 Prevalence, risk factors and recognition rates of depressive disorders among inpatients of tertiary general hospitals in Shanghai, China. Journal of Psychosomatic Research 75 (2013) 65–71. http://dx./10.1016/j.jpsychores.2013.03.003 Gender differences in brain activity and the relationship between brain activity and differences in prevalence rates between male and female major depressive disorder patients: A resting-state fMRI study. Clinical Neurophysiology 125 (2014) 2232–2239. http://dx./10.1016/j.clinph.2014.03.006 Prevalence and geographic disparity of depressive symptoms among middle-aged and elderly in China. Journal of Affective Disorders 105 (2008) 167–175. doi:10.1016/j.jad.2007.05.003 （本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。） 想分享行医故事，诉说行医感悟？快投稿到yxjtougao@126.com吧~（小编微信号：13524393306） ▼过往的君子给我赞~ |
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