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风寒湿三气杂至,合而为痹。痹之为病,气血闭阻,肝肾受损,脾胃不和。病机复杂,病程缠绵,治疗颇为棘手。本文拟就王祖雄、张伯臾、朱良春、李济仁、周仲瑛、董建华、娄多峰、鲁贤昌等当代名老中医痹症临床用药经验作以整理探讨,以与同道共飨。
1 风寒湿痹
1. 1 风偏胜 风偏胜者是为行痹,祛风之药有桂枝、防风、秦艽、羌活等。王祖雄[1]治疗风胜的行痹,常于方中加入海风藤、鸡血藤、络石藤等药,以助活血祛风之力。张伯臾[2]治行痹,认为其病邪偏于经络体表,因而用药不宜妄过病所,用络石藤、忍冬藤、威灵仙等走络搜风药,效果很好。朱良春[3]认为风药多燥,易于伤阴耗液,故用风药之时恒以养血顾阴之品同用。朱氏常以当归为主,伍用生地黄、川石斛养阴生津,以制风药之燥胜。李济仁[4]对于痹症偏风者,川芎一药是必不可少的。因川芎为血中之气药,可行血而灭风,又有祛风作用,李氏将川芎之祛风行血概括为“行因行用”,与中医治法中的通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用相提并论。
1. 2 寒偏胜 寒偏胜之痛痹治当散寒,常用药有川乌、草乌、附子、麻黄、细辛等。周仲英[5]认为川乌、草乌为治寒痹之要药,但大辛大热有毒,一般均应制用。若症状难以改善,可改用生川乌、生草乌。宜由小剂量开始递增,先各用1. 5 g,如无反应可渐增到各3~5 g,煎煮时间应长,约1~1. 5 h,可与甘草同煎以缓解毒性。若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者,皆为毒性反应,即应停药。朱良春[3]善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。寒邪重者用生川乌,寒邪轻而体弱者用制川乌。因个人对乌头的耐受反应程度不同,故
用量宜逐步增加。一般成人每日量3~5 g开始,逐步增加至10~15 g,且与甘草同用,既不妨碍乌头的作用,又有解毒之功。朱氏认为草乌治疗痛痹之功效较川乌为著,重症可同时并用。用时须将乌头先煎半小时减其毒性以策安全。朱氏用川乌喜与桂枝配伍,而鲜与麻黄相伍。盖乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏,桂枝辛温,逐阳散寒,入营达卫,二者合用既可散在表之寒,又可除里伏之痼冷,使气温血暖,卫和营通。麻黄可宣痹解凝,但有发越阳气之弊,当为权衡[3]。董建华[6]治“寒胜”,川乌为必用之品,配用麻黄,认为其力更宏。董氏认为,乌头除寒开痹,善入经路,力能疏通痼阴,配伍麻黄透皮毛腠理,一表一里,内外搜散,止痛甚捷。
1. 3 湿偏胜 除湿药常用独活、茯苓、苍白术、木防己、蚕砂等。张伯臾[2]认为着痹为湿阻经路,邪偏于肌表,故选用走表通络行湿药如木通、防风、茯苓、蚕砂、络石藤、忍冬藤等。张氏宗《医宗金鉴》,重用木通。因为木通疏通经络之湿,为对症要药,非茯苓等利湿药可比。然木通味苦,用量不宜过大,否则易败胃。朱良春[3]则喜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若大便稠则生苡仁,大便溏则用熟苡仁;若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者,则生熟苡仁同用。
2 风湿热痹
2.1 风热偏胜 此种类型多见于热痹初期由外感引发者,临床表现除关节部位红、肿、热、痛外,尚有发热,体温在38℃左右。若并见微恶寒、少汗、口干、舌苔黄、脉浮数,可用麻黄连翘赤小豆汤加味,以解表利湿清热。若热重表轻,则用白虎加桂枝汤。张伯臾[2]认为,白虎乃辛凉重剂,虽桂枝为热性,然仅一味,且寒热相反相成,妙在其中,不可畏热而忽视。另外还可加西沙柳、忍冬藤、虎杖等清热。张氏认为,热痹之证热重湿轻,化湿之药不宜
过用,且选用驱湿药不宜过于刚燥,以防伤津。应以苡仁、防己之类为妥。消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。朱良春[3]对于热胜者善用寒水石而鲜用石膏。两药清热泻火,防烦止渴之功相似,然寒水石味咸,入肾走血,不但能解肌肤之热,又可清络中之热,较之石膏功效有别。
2.2 湿热痹阻 此型体温不高,可见口干而渴、心烦、尿黄、大便难、舌苔干、少津等。多见于风寒湿痹,挟有化热之象。方选桂枝芍药知母汤加减,或用加减木防己汤,王祖雄[1]用当归拈痛汤。周仲瑛[5]认为风湿痹每见热与风邪相搏,或湿遏热邪,故总当配伍辛通之品以助疏散宣化,分消三气。朱良春[3]对关节热痹者,常用川乌、桂枝、当归等,辛通痹闭,配以生地、知母、地龙、忍冬藤、虎杖等,清疏郁热。
2.3 湿热酿毒 证见关节红肿,痛如火灼、刀割,夜轻日重,嚎叫不安。有的可见发热、斑疹、舌红干、脉弦数。方选《千金》犀角汤,或犀角地黄汤加漏芦、土茯苓、忍冬藤、地龙、苍耳子、海桐皮。张伯臾[2]认为,犀角禁用可代之以广角粉,大黄、升麻用量宜大以泻火解毒。对皮肤红斑者生地量宜大。朱良春[3]对瘀热浊毒常用寒水石、水牛角、赤芍、丹皮、地龙等除泻浊毒。董建华[6]对风湿热毒用水牛角、赤芍。认为水牛角清热、凉血、解毒,治热痹颇有功效。董氏祛湿毒,利关节,以萆薢、晚蚕砂为妙。
3 寒热错杂之痹
寒热错杂证,局部不红肿,外观与风寒湿痹无甚区别,局部亦喜温熨,但有舌红苔黄,尿黄便干,脉象有力等内热之象。治疗寒初化热,应温中有消,用桂枝芍药知母汤。寒湿无趋热化,可予白虎加苍术汤,或选用热证诸方。董建华[6]则将散外寒,清里热之川乌、石膏合用,屡建卓效。
4 三邪并重之痹
风、寒、湿之邪偏胜不显,临床仅以关节疼痛,活动不利,不红不热为特点。舌脉亦无变化。张伯臾对此拟了一张治疗风寒湿并重的通痹汤,疗效很好。方为:制川乌4~9 g,麻黄3~6 g,独活6~9 g,防己15~30 g,木通6 g,黄芪12~18 g,甘草4. 5 g。风重者加防风、桂枝;寒重者加附子、鹿角片;湿重者加苡仁、苍术、蚕砂;兼有表证者可据症与麻黄汤、桂枝汤、羌活胜湿汤等合用。止痛可用五灵脂、姜黄等。王祖雄[1]对久病体虚的风寒湿痹常以清代喻嘉言《医门法律》的三痹汤加减化裁[1]。周仲瑛[5]对三气杂感选用薏苡仁汤作为基本方,量其偏胜配方。
5 骨痹
骨性关节炎是临床的常见病,在中医属于“骨痹”范畴。鲁贤昌[8]临症用药非常重视活血化瘀药物的应用,他认为血瘀是本病的最主要特点。常选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减,选药多为三七、郁金、丹参、虎杖、穿山甲、土鳖虫、延胡索、姜黄、鸡血藤、没药、三棱、牛膝、水蛭、血竭等。由于本病多发于50岁以上的人群,所以,正气亏虚也是病理特点之一,鲁氏在治疗中重视益气养血、滋补肝肾药物的运用,从而使正气得鼓,气血得养,肝肾得补,经脉得荣,痹阻得通。益气养血药用太子参、山药、黄芪、何首乌、阿胶,滋补肝肾药用桑椹、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、葫芦巴等。当然,温经散寒、驱邪通痹也是鲁氏治骨痹
一个重要的方面。娄多峰[7]治痹症注重依部选药,主要体现在三个方面。一是循经选药:依据《张氏医通》“臂腘之前廉痛者属阳明,升麻、白芷、干姜;后廉属少阳,羌活、藁本;外廉属太阳,柴胡、连翘;内廉属厥阴,柴胡、当归;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白;内后廉少阴,细辛、当归”。“腿前廉为阳明,白芷、升麻、干葛;后廉太阳,羌活、防风;外廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻”。二是循病位上下选药:痹着项背者用葛根、桂枝、羌活;痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝;痹着腰背者用桑寄生、狗脊、独活、熟地、杜仲;痹着两胁者用柴胡、青皮;痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己。三是循病位深浅选药:以卫气营血辨证论,卫者病浅,气者病深,营血者更深,分别选用二花、连翘、忍冬藤、防风、石膏、知母、生地、丹皮、元参、犀角等,娄氏认为,辨证施治原则指导下,依部选药,确能提高治疗效果,此符合中医药归经理论。根据现代药理学理论,其疗效可能与药物吸收后,分布在组织器官内的浓度以及药物与器官的亲和性等因素有关。痹因风寒湿三气杂至而为,郁可化热,临症有(风用藤药,寒用川乌、草乌,湿用木通,热用白虎、生地之特点。然对具体病人,则是驱邪与扶正兼顾,骨痹尤为明显。中医治病讲究整体观念、辨证论治,老中医经验全在心之深处,从临阵一方一药体现,从文章一字一句表现,需要我们以中医基本理论为向导,设身处地去探寻。认真研究,深刻体会,或有一悟,乃可发扬光大,传承中医之精华。
参考文献
[1]王祖雄.痹症治疗体会[J].中医杂志, 1983, 24(3): 19.
[2]潘朝曦.张伯臾教授对痹症的认识与治疗[J].新中医,1988, 20(8): 3.
[3]陈淑媛.朱良春老中医治疗痹症的经验[J].中医杂志,1980, 21(12): 15.
[4]程爵棠.中国当代中医专家临床经验荟萃(一)[M].北京:学苑出版社, 1997. 198-199.
[5]周仲瑛.尫痹辨治探讨[J].新中医, 1992, 24(6): 6.
[6]王长洪.董建华治疗痹症的临床经验[ J].中医杂志,1982, 23(2): 15.
[7]国医大师,风湿泰斗-娄多峰教授行医60周年纪念专集[M].郑州:河南人民出版社, 2006. 95.
[8]何永生.鲁贤昌治疗骨关节炎经验[ J].中医杂志,2003, 44(8): 584.
---现代中医药
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