心衰合剂加减治风湿性心脏病心衰并发肾衰

【病例】某女，51岁。1981年5月6日初诊。
　　浮肿加重，气促，不能平卧半月余。1965年诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，近半个月来浮肿加重，已5天无尿，腹胀难忍，腹水日增，神情淡漠，呼吸急促，端坐呼吸，昼夜不能卧床，扶坐床边，呻吟不已，口唇指趾紫绀，心悸，烦躁不安，四肢不温。检查：腹部移动性浊音阳性，肝肋下5cm，剑突下7cm，肝颈静脉回流征阳性，两下肢明显凹陷性水肿。心电图提示：心房纤颤。5月5日检查非蛋白氮45.7mmol/L，肌酐208.6μmol/L。舌质暗红，苔少。脉沉细而散。
西医诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心房纤颤，心力衰竭Ⅲ级，并发肾衰。
中医诊断：心绝，肾绝。
【辨证】心肾阳衰，水邪泛滥，脉络瘀阻，阳气欲绝。
【治则】温阳逐水，理气化瘀，攻补兼施，中西同治。
【处方】制附子90g(先煎)，肉桂15g，葶苈子10g(包)，黑白丑15g，黄芪50g，木香10g，大腹皮20g，益母草30g，丹参50g，茅根50g，白术15g，砂仁10g(后下)，桃仁10g，五加皮15g，茯苓60g，红枣5枚。每日1剂。
        原西医抗菌、利尿、强心药物继续使用治疗。
【疗效】服中药后，解出小便200～300ml，但腹仍胀满，脉仍沉细而散，小便涩而不畅，5月7日处方，于前方中加吉林红参15g，以扶正益气固脱;加石韦20g，琥珀末6g，以通利水道。
　　5月9日，近2天日尿量约200ml，胸闷，腹胀，舌质暗红，苔少，肝脏瘀血明显，故加地鳖虫10g以活血软坚。
　　5月16日，日尿量增为500ml，水肿有好转，制附子剂量逐步减少。
　　5月23日化验：血非蛋白氮28.6 mmol/L，肌酐176.5 μmol/L。上方加减，连服17剂后，下肢浮肿消失，每日尿量约700ml，精神转佳，食欲增进，已脱险境。
【说明】水肿与心、肺、脾、肾诸脏功能障碍有关。风心病后期，可见心力衰竭，严重者可延及肾衰。中医认为：多属阳气衰微，水湿泛滥，气机升降失常，症见全身浮肿，胸腹痞满，呼吸急促，小便不利，为本虚标实之证，急予扶正兼祛邪，温阳与逐水并用，挽生命于顷刻。本案为绝病类的心绝、肾绝。“绝”乃体内精气、真阳、阴血等消耗殆尽，脏腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾将其具体归纳为“五绝”。今心肾阳虚，水邪泛滥，犯肺及脾，肝脉瘀阻，心肾阳气将绝，非用大剂不能挽回其临绝之境，用心衰合剂(张云鹏经验方，由葶苈子、黄芪、桑白皮、车前子、丹参、五加皮组成)加减治之。急予附子、肉桂温心肾之阳;葶苈子、大枣以泻肺逐水;黄芪、白术、茯苓益气健脾利水;黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消胀;木香、砂仁调畅气机;桃仁、丹参、益母草化瘀利水。本方攻补兼施，扶正不碍邪，攻邪不伤正，扶正以温阳为先，祛邪以逐水为主，两者并行而不悖，各司其道而奏效。