 ▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 吴某，男，时年57岁。 患者“反复活动后气促，腹胀10余年，加重伴下肢浮肿一月”于2012年8月14日由门诊拟“风湿性心脏病”收入院。 【首诊证候】 刻诊：神疲，纳呆，小便清。R24次/分，二尖瓣面容，双肺呼吸音粗，心界向左扩大，心率88次/分，房颤，心尖区闻及3/4级收缩期和舒张期杂音，腹隆起，有移动性浊音，双下肢水肿。舌淡暗，苔白，脉弱。心彩超示：心脏普遍增大，二尖瓣狭窄并关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），心包少量积液，左室舒张功能降低，EF50%。CT：双侧胸腔及心包少量积液，心脏增大，肝硬化，肝大并轻度脂肪肝。B型钠尿肽前体763pg/ml。 【辨证论治】 中医诊断：心衰（正气亏虚，血瘀水停）。 西医诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能不全Ⅲ度，心源性肝硬化并腹水。 治法：益气温阳，活血利水。 处方：保元汤合桃红饮、葶苈大枣泻肺汤加减。党参20g、北芪20g、白术15g、桂枝10g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、葶苈子10g、大枣10g、甘草5g，水煎内服，共4剂，日1剂，温服。 【随诊过程】 二诊：2012年8月18日 患者气促减，疲倦，腹胀，纳呆，下肢浮肿，下肢欠温，大便稀烂，舌淡暗，苔白润，脉弱。HR96次/分，房颤。 处方：真武汤加减：制附子10g、桂枝10g、白芍15g、白术15g、茯苓20g、车前子15g、泽泻15g、桃仁10g、干姜10g、大腹皮15g、北芪30g，水煎内服，日1剂，温服。 三诊：2012年8月24日 无气促，腹胀减轻，下肢轻度浮肿，大便溏，舌淡暗，苔白润，脉细弱。R20次/分，HR78次/分，房颤，症状改善。 处方：守上方加减：制附子15g、桂枝10g、猪苓20g、白芍15g、白术15g、茯苓20g、厚朴20g、泽泻15g、桃仁10g、干姜10g、山萸肉15g、北芪30g，水煎内服，日1剂，温服。 四诊：2012年9月2日 无气促，进食后稍腹胀，下肢微浮肿，大便稍烂，舌淡暗，苔白，脉细。R20次/分，HR74次/分，房颤，症状明显改善，守上方善后。 处方：制附子10g、猪苓20g、白芍15g、白术15g、茯苓20g、厚朴15g、泽兰15g、北芪50g、干姜10g、山萸肉15g、水煎内服，日1剂，温服。 五诊：2012年9月7日 精神好，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，大便正常。R20次/分，BP110/74mmHg，HR76次/分，房颤，一般情况稳定。复查胸腔积液消失。B型钠尿肽前体365pg/ml。临床症状缓解，守上方7剂带出院。 病案分析： 心衰以气（阳）虚为基本病理，气虚无力推动心脉，血脉瘀滞，动则气促心悸；阳虚水液运化失常，水饮内停，泛于肌肤为水肿，上凌心肺为喘为悸。该患者入院时病情较重，虚实夹杂，为正气亏虚兼水饮及瘀血。治疗以益气温阳活血利水为法，初诊以党参、北芪、白术、桂枝等益气温阳，以桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血，合用葶苈大枣泻肺汤以祛除水饮。方中葶苈子与活血益气药配伍，益气以助行气，气行则血畅，脉通则水调，相须为用，共治心衰。二诊气促减，疲倦、纳呆、肢冷、水肿为脾肾阳虚，水湿泛溢，以真武汤加减，以干姜、桂枝、附子以扶阳，重用北芪30克以益气。三诊病情明显好转，附子的量加至15克，温化水饮，加山萸肉补肾固本。四诊黄芪的量加至50克，加强扶助心肾阳气，减附子防辛燥伤阴，服用此方后患者精神好转，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，各项检查指标好转。该患者治疗中始终以扶助心肾阳气为主，在治疗中也体现了标本先后缓急。初诊，患者气促及下肢浮肿明显，水饮及瘀血为病情的主要方面，故治疗上以葶苈大枣祛除水饮及桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血治标为主，以党参、北芪、白术、桂枝等益气为辅，体现了急则治其标的思想。随诊，患者气促减，水饮甚，心肾阳气虚衰成为病情的主要方面，故在治疗方面，增加附子及黄芪的剂量，以温阳利水为主，体现了缓则治其本的思想。此病案说明在心衰的诊治中，必须辨证准确，分清标本缓急，理法统一，方证切合，方能奏效。 现代药理研究：附子的主要成分是去甲乌药碱及附子苷，具有增强心肌收缩力，扩张血管等强心作用[1]。茯苓中的茯苓三萜、茯苓多糖等成分，能有效抗炎、利尿、降血脂[2]。白芍的有效成分芍药苷，能扩张血管、改善循环、抗炎[3]。白术内酯能减少炎性细胞因子的分泌，白术多糖能调控凋亡因子的表达[4]。桂枝有效成分桂皮醛，具有扩张血管，增加血流量，改善血循环等作用。炙甘草活性成分生物碱、黄酮类和甘草甜素能增强心肌收缩力，改善心功能[5]。 【按语】 心衰病位在心，与肺、脾、肾关系密切，主要为本虚标实，多为气（阳）虚，水饮停聚、痰浊、血瘀为患。心肺同居上焦，心衰时心病及肾，水饮内停，水凌心肺，表现为气促、心悸、胸闷、小便不利、水肿、腹痛吐利、肢体沉重疼痛，重者见四肢厥冷、脉微欲绝、冷汗淋漓等。治疗上不能仅仅治心，还要兼顾治肺肾，急则治其标，缓则治其本，实者攻之，虚者补之，必要时采取寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法。气阳虚水停血瘀者，以益气温阳活血利水为法，益气选用黄芪、红参、党参、仙鹤草等；温阳常用附子、桂枝、干姜等，如真武汤等。水饮者选用茯苓、泽泻、猪苓、防己、葶苈子、益母草、车前子、车前草、冬葵子等；血瘀者可选用丹参、泽兰、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 参考文献 [1] 陈荣昌,孙桂波,张强.附子及其复方中药的药理作用研究进展[J].中草药,2014,45(6):883-888. [2] 游昕,熊大国,郭志斌,等.茯苓多种化学成分及药理作用的研究进展[J].安徽农业科学,2015,43(2):106-109. [3] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:中国医药科技出版社,2010. [4] 赵玉娇,高耀,周玉枝,等.白术在神经精神系统疾病中的药理作用及机制研究进展[J].中草药,2017,48(21):4546-4551. [5] 申冬冬.桂枝甘草汤对心力衰竭大鼠心肌凋亡及心肌细胞 TGF-β1、ICAM-1 表达的影响[J].中华中医药学刊,2018, 36(4):932-935. 【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】 推荐阅读  |
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