| 多囊卵巢综合征系列 问： 27岁女性，已婚未育，15岁初潮，周期5～7/27～50天，量中，偶有痛经。婚后1年性生活正常，未避孕，丈夫精液正常。婚前体重105斤，现体重130斤，身高162厘米，脸部痤疮明显，脐下有根长毛。周期第45天，B超提示子宫约44mm×22mm×37mm，子宫内膜厚5mm，性激素六项示：LH 14.5mIU/ml，FSH7.5mIU/ml，E2 37.0pg/ml，P 0.62ng/ml，PRL 12.7ng/ml，睾酮55ng/dL。17α羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮在外院查均在正常范围；近几次监测卵泡值都停留在8mm×6mm，内膜厚约4mm。考虑多囊卵巢，该如何诊？另外小子宫影响怀孕吗？ 太原市妇幼保健院李艳老师回答： 多囊卵巢综合症的诊断标准：大家都知道我们以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项，1月经不规律，月经稀发，排卵障碍；2高雄激素表现或高雄激素血症；3.超声示卵巢多囊样改变。2011年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律，稀发排卵，排卵障碍作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合症。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，而在日本多囊卵巢综合症诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，是因为多囊卵巢综合症的患者有三分之一的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但在临床中如果在卵泡早期时LH大于FSH,还是要仔细查体，确诊是否为多囊卵巢综合症。 多囊卵巢综合症的特点：1.异质性：不同的患者临床表现不同，很多化验辅助检查也不相同，比如70%的PCOS患者有卵巢多囊样改变，而在正常人群中也有16%一22%的人同时伴有卵巢多囊样改变，也就是说多囊卵巢综合症并不等于卵巢多囊样改变；2.不可治愈性：多囊卵巢综合症这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉病人，使病人长期配合治疗。当我们调整月经周期3一6个月，可停药观察，如果月经仍然不好，也不要困惑，同时病人也要接受事实，因为这个病是除不了根的，是一个终生疾病；3进展性发展的疾病：PCOS如果不去治疗，会比同龄人早10年-20年得代谢性疾病，心血管疾病及子宫内膜癌，乳腺癌等，所以需要积极治疗。 对于女性如果存在高雄激素的表现，我们主要考虑以下五种疾病： ①分泌雄激素的肿瘤:可来源于卵巢及肾上腺。特点是雄激素非常高，短时间内出现男性化特征，如阴蒂增大、多毛、或声音的改变，甚至是喉结的长出； ②卵泡膜细胞增生症：这个疾病多见于年龄偏大的女性，而且往往伴有严重的胰岛素抵抗。也会出现较严重的高雄激素的临床表现，如阴蒂的增大、多毛、声音的变化； ③先天性肾上腺皮质增生：这个疾病95%见于21羟化酶的缺乏，还有少量的见于11β羟化酶及有其他的一些酶的缺乏。这些酶缺乏以后，17α羟孕酮，硫酸脱氢表雄酮均会升高。此疾病往往伴有明显的高雄激素临床表现，对于迟发性肾上腺皮质增生的患者往往伴有阴蒂增大。所以如果怀疑为先天性肾上腺皮质增生时，就需要查17α羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮； ④Cushing库欣综合征：由于皮质醇分泌过多导致的一系列临床表现，向心性肥胖，满月脸，水牛背，紫纹，月经紊乱，甚至闭经，可伴有高血压及低血钾等症状，皮质醇增高； ⑤多囊卵巢综合征，可以看出常见的高雄激素的疾病：分泌雄激素的肿瘤，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生临床上均有明显的高雄激素表现，甚至有阴蒂增大，而库欣综合征临床特征特殊，所以如果有高雄激素临床表现，但症状不重，首先考虑与PCOS有关，同时当达到多囊卵巢综合症的诊断标准后，才能确诊为PCOS。 此患者月经稀发，月经周期第45天查的性激素六项水平仍处于卵泡早期，可作为基础值来看。从结果中可看出，此患者月经稀发，有高雄激素血症及临床表现，17α羟孕酮和硫酸脱氢表雄酮都在正常范围，在排除其它的导致高雄激素血症及排卵障碍的疾病后，诊断为多囊卵巢综合征。 那么高雄激素血症带给我们女人那些危害呢？1.雄激素在正常范围时，可促进雌激素的生成（因为雌激素是雄激素在芳香化酶的作用转化而成的），但是当雄激素过高时，则会抑制雌激素的生成，雄激素会在5-a还原酶II的作用下生成较多的双氢睾酮，从而抑制卵泡的发育，并且加重高雄激素的临床表现，如痤疮，多毛等；2.雄激素升高，可导致性激素结合蛋白降低，从而使游离的雌激素，雄激素升高，加重对性腺轴的影响；3.高雄激素血症可导致腹型肥胖（即苹果型肥胖），易发生胰岛素抵抗，及代谢性疾病。 另外多囊卵巢综合症的诊断分型：分为2类：一类是经典型的多囊卵巢综合症患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无卵巢多囊样改变；此型代谢障碍较重；第二类是无高雄激素的表现，只有月经异常和卵巢多囊样改变，此型代谢障碍表现较轻。此患者有高雄激素血症及临床表现，则易患代谢性疾病。 治疗方案： 1.改善生活方式，少吃油腻食物，加强锻炼，控制体重。 2.因为多囊卵巢综合症的患者易患代谢性疾病，心血管疾病，故需要查相关检查如肝功，肾功，血脂，血糖、胰岛素包括甲功等，如果有问题要对症治疗。 3.如果没有生育要求，调整月经周期，保护子宫内膜即可。PCOS为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可，多囊卵巢综合症患者一般不缺雌激素，所以不需要补充雌激素；对于伴有高雄激素血症的患者可使用低剂量复方短效口服避孕药，即可降低雄激素，又可保护子宫内膜。因为复方短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少；避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下促进雄激素生成，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香化酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说。所以使用复方短效口服避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。 4.如果患者有生育要求：①如有代谢性疾病，先控制体重，改善生活方式，纠正代谢性疾病。因为如果纠正不好，促排卵效果不佳，不易受孕；即使受孕，因为这些指标都会影响受精卵的发育，故流产率较高；即使早期未流产，在孕中晚期也极容易发生妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，胎儿畸形，胎死宫内等疾病。所以先控制体重，纠正代谢性疾病后再怀孕；②患者LH,T均高，在促排卵前，需降低这些指标。T高，会抑制卵泡的发育，而对于LH高的患者，有很多研究表明，在卵泡早期正常LH应该小于FSH，如果在卵泡早期LH高会导致卵泡过早黄素化，影响卵泡发育，所以很多专家建议先把LH降低后再怀孕效果要好一些，可使用复方短效口服避孕药降低LH，同时也能降低雄激素；③此病人能来月经，说明子宫是有功能的，子宫有功能要比它的大小更重要。而且一旦怀孕，每一个子宫平滑肌细胞都能扩大一百倍，所以对妊娠影响不大的。④待体重下降后，各项代谢性指标纠正后，再行促排卵治疗。 来源： 中国妇产科网 |
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