多囊卵巢综合症

是一种以高雄激素、无排卵及胰岛素抵抗为特征的疾病，以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮和卵巢多囊性增大为临床特征的多态性内分泌综合症。

是育龄妇女最常见的妇科内分泌疾病

• 常见：5%-10%，占无排卵不孕30%-60%

• 异质：临床表现多样，种族差异

• 复杂：病因复杂，不仅是生殖问题，更是代谢障碍

• 终身：胎儿-青春期-生育期-更年期  远期并发症

内分泌基础

• PRL        垂体泌乳素—腺垂体催乳细胞分泌

• FSH        卵泡刺激素—腺垂体分泌

• LH          黄体生成素—腺垂体分泌

• E2          雌二醇—卵巢

• PROG    孕酮—卵巢

• TESTO    睾酮—肾上腺、卵巢

正常卵泡发育

卵泡生长过程四个阶段：

• 始基卵泡—休眠状态数十年

• 窦前卵泡—9个月以上        

   初级卵泡

   次级卵泡

• 窦状卵泡         大约 85天，实际上跨越

• 排卵前卵泡       3个月经周期

正常卵泡

正常卵泡发育

雌激素：

卵泡开始发育时，只分泌少量雌激素，月经第7日开始分泌量迅速增加，月经11-13日达高峰，排卵后减少，第15日有逐渐上升，在第22日雌激素达第二个高峰，当黄体萎缩后，于月经前达最低水平。

孕激素：

卵泡期不分泌孕酮。排卵前约月经第1日开始少量分泌，至第22日达高峰，后渐下降，月经来潮达最低水平。 

雄激素

卵巢分泌的雄激素于排卵前升高，参与非优势卵泡闭锁。

LH、FSH(促黄体生成素 卵泡生成素）

当卵泡发育接近成熟时，即月经第11-13日，雌激素达高峰，促使下丘脑GnRH（促性腺激素释放激素）和垂体LH、FSH大量释放，于排卵日形成排卵峰，卵泡成熟排卵；黄体期在雌孕激素作用下，抑制其释放，卵泡发育受抑制，直至月经来潮，雌孕激素达最低水平后，LH、FSH缓慢释放，使卵泡又开始发育。

发病机制

1. 肾上腺功能初现亢进 

2. 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 

3. 遗传因素：PCOS有家族群聚现象 ，家系分析得出常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论。

4. 环境因素 ：孕期暴露于高雄激素环境的雌性大鼠，成年后发生不排卵和多囊卵巢。肥胖﹑多毛的PCOS妇女卵巢雄激素分泌过高与出生时过重和母亲肥胖有关。

病理生理

1. 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

垂体对促性腺激素释放激素（GnRH）敏感性增加→LH↑→雄激素↑→抑制卵泡成熟         

FSH水平相对降低→低水平FSH持续刺激→多数卵泡发育，但无优势卵泡→卵巢多囊样改变

LH/FSH≥3

2. 胰岛素抵抗和高胰岛素血症

胰岛素抵抗→过量胰岛素作用垂体胰岛素受体→LH↑、肾上腺分泌雄激素↑→恶性循环

3. 肾上腺内分泌功能异常

雄激素增多→高雄激素血症         

多囊图片

临床表现

• 月经失调：月经稀发、经量少或闭经

• 不孕

• 多毛、痤疮

• 肥胖：40%~60%患者BMI≥25

• 黑棘皮症：皮肤皱褶处片状角化过度，呈灰棕色病变

并发症

• 糖尿病：PCOS患者IGT或非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）患病率增高3-7倍。

• 冠心病、高血压、血脂异常患病率可能增加。

• 子宫内膜增生及腺癌发病的危险增加。 

• PCOS患者妊娠后自然流产率、妊娠糖尿病的发生率增加。

• 有代谢综合征 的PCOS患者心肌梗塞的风险增加7倍。

PCOS诊断标准

2003年美国和欧洲生殖学会发布的共识

1. 稀发排卵或无排卵

2. 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症

3. 卵巢多囊性改变：一侧或者双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml

上述3条中符合2条，并排除

1. 如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等

2. 如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高密乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常

PCOS超声声像图特征

• 双侧卵巢明显增大，包膜回声增高，体积＞10ml；

• 卵巢切面可见＞12个卵泡，直径2-9mm；

• 卵巢髓质面积增大，回声增强，卵泡位于卵巢周边，卵巢呈蜂窝状或项链状改变

注意

• 正常妇女也存在

• 卵巢多囊样改变在一般人群中的发生率为20%~30%

• PCOS中也有无PCO的患者

• PCOS的小卵泡数随着年龄增加会减少

治疗

一、 一般治疗

PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。

禁糖  少油  多运动  降体重。

二、药物治疗

1. 调整月经周期

口服避孕药；

孕激素可以保护子宫内膜，减少内膜癌的发生。

2. 高雄激素血症的治疗

各种短效口服避孕药

常用复方醋酸环丙孕酮（达英-35）

痤疮需口服3月以上，多毛需口服6月以上。

3. 胰岛素抵抗的治疗

二甲双胍

通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。

4. 促排卵治疗

一线促排药：克罗米芬（CC）

二线促排药：促性腺激素

有前途替代药物：来曲唑（LE），可用于20%~30%对克罗米芬抵抗的患者

三、手术治疗

腹腔镜下卵巢楔形切除术

腹腔镜下双侧卵巢打孔术

超声引导下未成熟卵泡穿刺治疗术

四、体外受精-胚胎移植

以上方法促排卵治疗失败者