    专家介绍 贾自允：副主任医师，世界中联生殖医学委员会理事，中国中医药信息研究会妇科分会理事，国家中医药管理局沈氏女科学术流派第二十代传人，中国中医科学院博士生导师沈绍功教授嫡传弟子，中国中医妇科研究会河南分会委员。从事中西医结合临床50余年，发表论文30余篇，曾在好多微信课堂讲解《沈氏女科诊治精要》，《沈氏女科对PCOS分型、辨病、辨证、诊治进展》，《妇科内分泌基础理论与临床》。在“沈氏女科全科临证系列课程”中讲解《高血压病的治疗》等。《从痰论治高血压、糖尿病，不孕不育症》获得河南省濮阳市科技创新二等奖，荣获卫生部颁发的《万例手术无事故》荣誉证书。致力于研究沈氏女科中医辨证与妇科内分泌检测指标的有机结合和诊治。擅长诊治PCOS、闭经，功血、排卵障碍性不孕不育、子宫内膜性疾病、输卵管病变性不孕症、子宫内膜异位症，卵巢囊肿，子宫肌瘤，男性精液及精子异常，曾治愈多例无精症。尤其是输卵管不通上举，宫腔黏连，多功能紊乱的PCOS，幼稚子宫，完全可用中药调理，以达到临床治愈，早生子女，免受手术之苦。
坐诊地址：海南省三亚市中西医医疗医院 时间：周一至周六上午 联系电话：15037137163 一 多囊卵巢综合征对患者的诊断标准 鹿特丹标准：是2003年定的世界标准。稀发排卵或无排卵，临床表现为,闭经和月经稀,发初潮2-3年,不能建立规律的月经周期 。 高雄激素临床表现和高雄激素血症，表现有痤疮、多毛、血清总睾酮、游离睾酮高于正常值。 卵巢多囊性改变，B超检查见一侧或双侧内2-9mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10cm3. 符合上述三项中任何两项者，即可诊断。 他们没有把内分泌检测列入其中，我们中医利用这种方法诊断 比较简单。但是临床上我国西医前辈们还是利用LH/FSH的比值分型诊断，给临床治疗带来很大的帮助。比如LH/FSH大于2-3倍是1型，体型瘦，排卵治疗效果好，1-2倍是II型，体型肥胖，对排卵药不敏感。 二 多囊卵巢综合征对患者的危害 （一）近期危害 1.不排卵或者稀发排卵影响生育，月经不调和闭经，； 2.出现痤疮、多毛、皮肤粗糙，肥胖、黑鸡皮，影响美观，降低女性自信； 3.怀孕 ，容易增加妊娠高血压综合症及妊娠糖尿病的风险， 危机孕妇胎儿 生命。 （二）远期危害，增加疾病患病率。 1、提前患高血压、糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌； 2、高血压、冠心病、中风发病率比正常女子高8倍； 3、糖尿病比正常女子高6倍； 4、子宫内膜癌和乳腺癌比正常女子高2倍。 三 多囊卵巢综合征的病因 1、青春期肾上腺功能初现：总之性腺功能发动之前，肾上腺功能初现，最初分泌的雄激素，解除了Gn-RH的抑制，导致性腺功能初现，第二性征发育，月经初潮，个别人长出青春美丽痘，随着卵泡发育，雌激素水平升高一切都可以恢复正常。 由于各种食品中激素的加入， 长期精神紧张，工作压力大，生活不规律 常由肾上腺初现功能亢进，导致分泌过量的雄激素，破坏了这种自然恢复的条件， 延长了内分泌紊乱时间，影响卵泡发育和排卵，形成病理状态。 2、肥胖：不良的生活习惯，引起肥胖。脂肪肝引起脂肪、糖代谢异常 ，糖脂肪堆积肥胖，细泡对胰岛素不敏感，引起胰岛素抵抗，高胰岛素血症。脂肪内芳香化酶增高，血液内雌酮升高，对性腺轴产生不利的影响,LH升高； 3、家族遗传：父母亲有高血脂、高血糖现象； 4、目前有专家认为，也是比较好控制的，就是与慢性卵巢炎症增生有关。 四 多囊卵巢综合征的内分泌特点 1、雄激素过多，（卵巢分泌睾酮和雄烯二酮）； 2、雌酮过多； 3、黄体生成素（LH） 升高，LH/FSH比值增大或者倒置； 4、空腹胰岛素或餐后2小时胰岛素升高，有的血糖 也稍有升高； 5、促甲状腺素升高，T3、T4降低； 6、SHBG（性激素结合蛋白）低下； 7、DHEAS升高(肾上腺皮质分泌）40-50ug/ai,是肾上腺初现的表现。临床上有一种进口药DHEA用途主要是甾体类激素药物的中间体，延缓衰老等，但是它是一种雄激素，有患者和达英-35同时用，一个补充雄激素，一个降雄激素，是不符合临床用药规律的。 五 多囊卵巢综合征的中西医分型 西医分型和中医辨证 I 型多囊卵巢综合征：LH/FSH≥2-3,不排卵或稀发排卵，体型偏瘦，大部分患者（肾虚痰瘀）。 II型 多囊卵巢综合征：LH/FSH比例降低1-2但是开始肥胖,开始出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症趋势，体重增加很快，舌苔薄白，（脾虚型）。 III型 多囊卵巢综合征，肥胖，体重、腰围都明显增加，LH/FSH 1-2之间，胰岛素抵抗或高胰岛素血症更加严重，有些患者甲状腺功能偏低，II 、III型用排卵药无效，关键是减肥，必须调理一切指标正常时。再促排卵。（心脾气虚）。 IV型多囊卵巢综合征 除了I型症状外，还有痤疮口干，乳房胀痛，胁胀痛，便干(肝郁型）。 六 多囊卵巢综合征的发病机制 多囊卵巢综合征（PCOS）的发病机制复杂，已被公认的事实是： （一） 、高LH伴正常或低水平的FSH（引起LH/FSH≥2-3或≥1-2倍 1、原发于下丘脑-垂体功能失调，引起LH水平升高； 2、非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮E1)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制； 3、进一步增加腺外芳香化E1的生成,恒定的雌激素水平(E1比E2高); 4、发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。 （二） 、雄激素增多 1 、LH刺激卵泡膜细胞增生肥厚，产生大量雄激素，雄激素不能全部转化成雌激素， 2 、胰岛素抵抗(高胰岛素血症) 3 、肾上腺出现功能亢进 （三）、胰岛素抵抗的原因主要是肥胖 （四）、雌酮过多 PCOS妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血，服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵，月经来潮，这提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。体内活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1)。E2主要来源于卵巢，E1则来自卵巢、肾上腺及周围组织的转换。PCOS患者非周期性E1明显增多，E1/E2比率增高(正常E1/F2≤1)，特别是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周组织转换增多，E1水平可更高，而且来源于外周组织的E1不受垂体促性腺激素的调节，无周期性变化。持续高水平的雌激素对下丘脑-垂体的反馈调节是不正常。 （五）、雌激素分泌两细胞两Gn学说 卵泡的内膜细胞和颗粒细胞共同参与雌激素的合成，卵泡内膜细胞在 LH 作 用下产生的雄烯二酮和睾酮，通过扩散进入颗粒细胞，在 FSH 的作用下,使芳香 化酶活性增强，进而使雄烯二酮转变为雌酮，睾酮转变为雌二醇。对这一过程的 阐述，即由内膜细胞生成雄激素，再由颗粒细胞生成雌激素，称为雌激素合成的 双重细胞学说：见图：  通过这个原理可以看出，LH：FSH之间的关系，是很微妙的，基础的FSH是7-9IU/L，LH是3-5IU/L 的时候才能使卵泡正常发育，就算LH/FSH 比值是1的时候，体内雄激素水平也会升高。一定会影响卵泡发育。 七 多囊卵巢综合征的中医诊断 （一）、 望舌 1、实证体质：苔白厚腻，属于寒痰，舌苔黄厚腻属于热痰，舌质暗，边有瘀斑，属于肝郁，舌下静脉曲张，痰瘀互结。 2、虚证体质：舌苔薄，属于虚证， （二）、望体 1、雄激素升高的临床表现： 卵巢分泌雄激素增多，有痤疮，多毛（包括胡须、乳周脐下腹中线、阴毛耻骨上和肛周）下腹部脂肪增多。 肾上腺引起的雄激素增多，全身多毛，包括四肢和腋下，阴蒂较大，包括上腹部增大 2、岛素抵抗和高胰岛素血症，黑棘皮症，包括颈部、腋下，腹股沟处，几外阴周围皮肤粗糙，发黑，肥胖，但健壮 3、甲功低下，舌大唇厚，面部和全身肥胖，脂肪臃肿，看似脂肪疙瘩（粘液性肿） 4、重指数（BMI）=体重(Kg)除以身高2=18.5-24.99 ＜18.5过轻、25-28过重、28-32肥胖、＞32非常肥胖 5、一般女性应低于80cm （三）、沈氏女科辩证特点 原来古人讲：“舍证从脉”。什么意思呢？就是证和脉矛盾 的时候，以脉为主。沈老师主张：“舍证从舌”。舌苔更可靠，一目了然，实证以苔腻为代表 ,主要是痰瘀互结，临床上占67%，其主证：苔腻、脉滑，头重，胸闷，口粘，纳呆。沈老优以苔腻为辨证要点，“但见苔腻便是，可以一锤定音， 他证不必悉具”。 虚证辩证以四个单元：就是气、血、阴、阳四个虚；五个定位：心、肝、脾、肺、肾，而且沈老师主张舌脉作为金标准 放在首位。 虚证以苔薄为要点，再结合单元组合辩证法进行加减。 （四）、多囊卵巢综合征病机新思路 1 、西医所提出的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，具体说是糖尿病前期，是胰岛功能代尚期，一旦失代尚便成为糖尿病，恩师在“沈绍功验案精选”中说道，“糖尿病西医主张终身服药尤其是II型糖尿病，其实只要辨症精确，巧配遗药，注意性情，控制饮食，非但可以减停西药，最后重要亦可停服，不必终身服药。这是中医的优势”。 PCOS的高胰岛素血症，这个病理，比糖尿病轻多了，我想，根据沈氏女科这些思路去研究执行，会在治疗PCOS当中有新的突破。 2 、肾上腺功能初现： 性腺功能发动之前，肾上腺功能初现，最初分泌的雄激素，解除了GNRH的抑制，导致性腺功能初现，第二性征发育，月经初潮，个别人长出痤疮“青春美丽痘”，随着卵泡发育，雌激素水平升高一切都可以恢复正常，但是如果雄激素继续升高 ，延长了内分泌紊乱时间，形成病理状态。 （五）、多囊卵巢综合征中医辩证 中医中并无PCOS的病名，但其証候散见于古籍中的“闭经、崩漏、不孕、症瘕等篇章中。近几十年来中医不断吸取西医对PCOS的认识，多数医家认为，本病的主要病因病机是： 1、肾虚：由于肾气不足，使天葵不充，充任二脉空虚，气化失常，不能蒸腾津液，在下焦聚集成痰阻塞胞脉。 2、肝经郁热：沈师讲“女子以肝为先天””以血为用“，充任起于胞宫，隶属于肝肾，故PCOS与肝经密切相关，由于肝郁、肝血不足，肝经郁热，影响充任血海充盈的调节，则出现月经失调，乳房胀痛。如果肝经郁热化火，则见面部痤疮，毛发浓密，皮肤粗糙等阳实体征。类似PCOS伴高泌乳素血症，再者肝木克土脾胃运化失司，痰湿脂膜集聚则体胖丰满。 3、脾虚痰湿 ：脾为生痰之源，形体肥胖，肢软乏力 类似于甲状腺功能低下，引起的粘液性水肿。 4、痰瘀互结：痰湿阻滞，冲任不利，胞脉闭塞，月经不调、闭经，或者功血。 5、“心”中医所指的心，近似于现代生理学的循环、血液、中枢神经及植物神经的功能。 总之心、肝、脾、肾的脏腑功能失调，均有聚脂痰湿，均有雄激素高、高胰岛素血症或胰岛素抵抗，痰浊之邪集聚之痰核形成，阻塞胞脉。此正是区别于其他排卵功能障碍月经病的根本之点。 （六）、多囊卵巢综合征的辩证总结 西医主要病理是雄激素升高，并且贯穿始终。高胰岛素血证或胰岛素抵抗，总之以上辨证分型较为复杂，各医家所分证型各有异同。 中医辩证主要以 心、肝、脾、肾、脏腑功能失调聚酯成痰但是最终都形成痰证贯穿始终。 痰瘀以痰湿、痰浊、痰瘀、痰核之邪为其必有的病理証候，还有夹瘀。阻塞胞脉。此正是区别于其他排卵功能障碍月经病的根本之点。所以治疗PCOS，不论调心、疏肝、健脾、补肾。同时都应该根据病证加用祛痰、化湿、化瘀、软坚散结通络之品。 八 多囊卵巢综合征的论治思路 （一） 、从生活习惯方面，将青春期肾上腺初现亢进消灭在萌芽状态，彻底截断PCOS的发展氛围 （二） 、降雄 （三） 、增加胰岛素敏感性，利用沈师的新思路，将PCOS的高胰岛素血症 消灭在萌芽状态。 （四） 、减肥 （五）、常用西药 糖皮质激素：可以降低肾上腺引起的雄激素升高； 增加组织对胰岛素敏感性用二甲双胍； 增加性激素结合蛋白用葡萄糖醛酸内酯片、左甲状腺素片。 （六）、辩证分型论治 1 、肾虚型为主，体型较瘦 ，腰膝酸软，头晕乏力，苔薄白，舌质淡红，脉沉细，一般LH/FSH≥2-3倍乳头周围有1-数根长毛。治宜补肾填精佐以化痰软坚。 治则：补肾填精，佐以化痰软坚。 方药沈氏调肾阴阳加味:生地、枸杞、野菊花、黄精、杜仲、寄生各10克六味组成。 沈师认为，“健脾不如补肾，补肾不如调肾”、“阴平阳秘精气乃治， 阴阳离决，精气乃绝”。《景岳全书》提出：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。 2 、痰瘀互结型：形体肥胖，舌苔腻或厚腻，舌紫有瘀斑点，舌下静脉曲张。祛痰化瘀： 方药：沈师温胆汤加味：竹茹、云苓、陈皮、枳壳、石菖蒲、郁金、川芎、丹参。 3 、肝经郁热型：月经失调，功血，经前乳房胀痛或痛经，是肝郁，肥胖，多毛，溢乳，血泌乳素高，口渴咽干，喜冷饮，苔薄白或薄黄，有郁热。脉弦。 治宜疏肝，清热，左软坚散结。 方药：丹栀逍遥散合杞菊地黄汤。柴胡、当归、赤白芍、云苓、白术、 炒丹皮、焦山栀，和沈老的杞菊 地黄 4、脾虚型：闭经、形体肥胖、纳呆、嗜睡、神疲乏力、腑行芡实。 治拟化痰通络。 方药：苍附导痰汤合四君子汤：党参、炒白术、茯苓、山药、菟丝子、苍术、陈皮、半夏、制香附 如果脾阳不振痰瘀交阻型，形寒肢冷，腰酸腹痛，舌胖谈质暗，苔薄，脉细。 治宜温补脾阳，祛痰破症癥。 方药：桂枝茯苓丸合二陈汤：桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁、半夏、陈皮、 （七）、辩证加味 根据PCOS辩证最终均可形成痰的特点，辩证论治同时，都要均加其中1-3味。 浙贝母、夏枯草，山慈菇、胆南星、生龙骨、半夏，苍术、生牡蛎、山楂、石菖蒲、郁金、皂角刺、昆布、海藻、陈皮、茯苓、三棱、莪术、穿山甲、水蛭、白芍、甘草、龟板、鳖甲、伸筋草、王不留行子、莱菔子、泽兰、瓦楞子、路路通、鸡内金、丹参、竹茹、茵陈、泽泻等。 给邪以出路：草决明、车前草、当归、菊花、白花蛇舌草石韦。 对肥胖病人，师父常用平胃散：燥湿运脾，行气和胃。苍术、厚朴、陈皮、甘草； 有时候用五苓散减肥方：猪苓、茯苓、泽泻、各15克、白术20克、桂枝6克，有时我加黄芪30克、车前草20克。 （八）、中医调经原则 中医周期疗法：经前宜通，经后宜补。在月经期，排卵期，治宜疏通气血；卵泡期，治宜 滋阴养血，补肾益精；黄体期，治宜补肾益精助阳。 不同年龄用药也有所侧重：青春期少女 因肾气未充，应着重从肾调理，治以滋肾补肾调肾为主；育龄期妇女 ：因气血郁结多见，故着重从肝调理，治以舒肝养肝为主；更年期妇女 :因气血肾气已衰，故这种从脾胃调理，以后天养先天， 治以健脾补肾为主。 |
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