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提问 患者，29岁，结婚1年多性生活正常未孕，BMI 18kg/m^2。自月经来潮后月经稀发，周期40~60天，月经量正常，无痛经。患者形体消瘦，痤疮明显，月经第3天查性激素六项，LH 20.96mIU/ml，FSH 5.3mIU/ml，雌二醇68pmol/L，PRL 258nmol/L，P 1.03nmol/L，T 0.89nmol/L，甲状腺功能检测正常，空腹血糖、肝肾功能正常，空腹胰岛素正常，输卵管造影未做，爱人精液检查正常。考虑PCOS患者LH高，而且雌激素偏低，予以克龄蒙 复合维生素B治疗3月，用到第3周期月经量少，于撤药性出血第2天复查性激素，LH 12mIU/ml，FSH 5.6mIU/ml，雌二醇92pmol/L，继续原用药治疗2周期，月经量增加，2周期后复查性激素，LH 21.32mIU/ml，FSH 5.61mIU/ml，雌二醇181pmol/L。为何LH降不下来，下一步如何治疗？ 山西省太原市妇幼保健院李艳老师答： 01 2011年中国多囊卵巢综合征诊断标准： 1． 月经稀发、闭经或者不规律； 2． 高雄激素临床表现和高雄激素血症； 3． B超示卵巢多囊样改变。 1是必须条件，2和3两个里面选1条即可。同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。 这个诊断标准没有把卵泡早期LH升高做为诊断标准，为什么？ 因为如果严重的胰岛素抵抗和瘦素抵抗，这时LH并不高，也就是说PCOS中有1/3的人LH并不高，所以说没有把LH升高作为诊断标准。但是在日本（这也代表亚洲地区），多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期时发现LH＞FSH时，尽管不能以此诊断为PCOS，但需要仔细查体，排除PCOS。 02 二、克龄蒙与达英-35的区别 患者月经稀发，有高雄激素临床表现，在排除了其他的高雄激素疾病或排卵障碍性疾病则诊断为多囊卵巢综合征，多次查性激素LH比较高。LH在卵泡早期升高会影响卵泡发育，使卵泡过早黄素化，导致排卵异常，此医生使用克龄蒙降高LH，主要是不明白克龄蒙与达英-35的区别（低剂量复方短效口服避孕药常见的有妈富隆、达英、优思明、优思悦）。 1． 药物剂量的对比：克龄蒙中的补佳乐剂量是2mg，环丙孕酮1mg（环丙孕酮是具有抗雄活性最强的孕激素）；而达英-35中的雌激素为炔雌醇35μg，环丙孕酮2mg。从孕激素看，后者是前者1倍。雌激素中：5μg炔雌醇≈2mg补佳乐，所以达英的雌激素的活性非常高。从中可以看出，避孕药中雌孕激素活性非常强，为高效雌孕激素，也只有这样，才能抑制性腺轴，抑制卵泡发育，抑制排卵，从而达到避孕的效果。 2． 克龄蒙是模拟女性生理剂量性激素变化过程制作的（正常女性生理周期中，雌激素在排卵前，黄体期各有一个高峰，而孕激素在黄体期有一高峰），常用于低雌激素闭经患者的治疗。 03 治疗选择 WHO（世界卫生组织）把排卵障碍分为III型：I型：低促性腺激素性闭经；II型：FSH、LH正常或稍高的排卵障碍；III型：高促性腺激素性闭经。I型和III型排卵障碍的患者为低雌激素性闭经，此时患者缺乏了生理剂量的雌激素，因为雌激素低，就不能诱发排卵，故同时也缺乏孕激素，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，需要行雌孕激素补充治疗，也就是人工周期。因为低雌激素性闭经治疗原则要求使用有效的较低剂量的雌孕激素，只需要生理剂量的雌孕激素来改善更年期症状，保护骨头、保护心血管及神经系统。所以克龄蒙常用于低雌激素性闭经，而且它没有避孕作用，降低LH的作用也非常弱； 复方短效口服避孕药为人工合成的高效雌孕激素，能抑制性腺轴，抑制排卵。故使用避孕药（如妈富隆、优思明和达英），可以抑制FSH、LH分泌，从而抑制卵泡募集及卵泡发育，可以有效降低LH。 04 降LH 患者为多囊卵巢综合征，她的LH高，可用避孕药达英来降LH，一般3个月一个疗程。为什么要3个月呢？因为1级窦卵泡至成熟卵泡，发育过程将近3个月，所以3个月后再来评估LH。使用克龄蒙降LH效果并不理想，克龄蒙中的孕激素环丙孕酮也可以对LH产生负反馈作用，使LH降低，但无论使用时间及剂量，都没有达英充分。 05 “雌激素低” 另外患者月经第2~4天化验雌激素为68pmol/L，医生认为她的雌激素低，所以补充了补佳乐。但是此次患者自己能来月经，说明她并不缺乏生理剂量的雌激素。如果真正低雌激素闭经的患者，由于雌激素水平太低，子宫内膜太薄，就不会有子宫出血。此时在卵泡早期雌激素低不能把它称为低雌激素血症，对于II型排卵障碍,这个时候卵泡发育比较晚，但卵泡可以很快长大的，会后发制人，所以此时“雌激素低”无多大意义。而如果患者为长时间闭经，查化验单雌激素低，此时才有意义，说明患者可能缺乏生理剂量雌激素了。所以说我们一再强调化验单要结合临床，如果患者自己能来月经或者使用孕激素能有撤退性出血，就不存在雌激素低。患者为PCOS，PCOS的患者一般不缺乏雌激素，多为II型排卵障碍，这一型不缺雌激素,只缺孕激素，妇科内分泌治疗原则:缺什么，补什么，只需要补充孕激素,不需要补充雌激素。 06 还需要关注体重问题 体重太轻或者太重都会影响月经及生育。患者需要将体重调到正常，才能去生育，否则会影响生育及胎儿的发育。我国成人正常BMI 18.5~23.9，所以她要增长体重，同时使用达英治疗3个月，然后复查性激素。 因为PCOS的患者易患胰岛素抵抗、代谢性疾病，故需做胰岛素释放试验,而不光是空腹胰岛素、OGTT等相关检查，如有问题，积极处理。 07 七、难治性LH升高 对部分难治性LH升高的女性，在排除血栓等风险因素后，亦可达英连续不停药使用3个月，或者可以使用每天2片连续3个月（一定要注意血栓的风险）；如果患者有胰岛素抵抗，给予二甲双胍治疗的同时，也可以协同降低LH；另外也可以使用GnRH-a治疗，达到降调作用，然后再选择促排卵方案。 据有关研究，卵泡早期LH高，会影响卵泡的发育，所以有的专家建议先降LH，再促排卵效果会更好，这也是得到证实的，但也有专家认为并不一定必须降低高LH，可以直接促排卵。 |
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