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患者40岁，已生育，目前无生育要求，连续两次月经第3天性激素测FSH 10.49mIU/mL，LH 5.33mIU/mL，E2 109pg/mL；FSH 15mIU/mL，LH 4.2mIU/mL，E2 78pg/mL，患者能正常来月经，每月提前5天，担心过早绝经，请问老师这种情况需要治疗吗？应该怎样治？ 山西太原市妇幼保健院李艳老师解答： 1. 卵巢储备功能衰退的问题：随着年龄的增长，卵巢储备功能下降，月经周期缩短了，为什么会缩短呢？因为随着年龄增长，卵巢储备功能下降，卵泡数量也少了，质量也不好了，到了黄体晚期，雌激素、孕激素，抑制素都降低了，失去了对FSH的负反馈作用，FSH就升高了，就会对卵泡产生募集作用，卵泡早早的就长大了，在月经早期，如果做B超，则能看到一个比较大点的卵泡。也就是说，卵泡早早地募集起来了，相对来说卵泡期缩短了，但只要有排卵，黄体期一般都是14±2天，所以说月经周期长、月经周期短，主要是说卵泡期长或者是短，黄体期一般是不变的。也就是说随着年龄的增长，FSH会对卵泡早早产生募集，卵泡早早地长起来，这样月经周期就缩短了。 2．卵巢储备功能问题：卵巢储备功能与卵泡的数量和质量是息息相关的，也就是说卵巢储备功能好不好，主要看卵泡数量还剩下多少，卵泡质量如何？当卵泡全部耗竭完时，即进入到绝经。 我们的卵泡时时刻刻都在闭锁、调亡。在胎儿孕20周时，卵泡数量大概700万个，出生时降至200~300万个，当月经初潮时已降至20~30万个。一生之中，只有400~500个卵泡发育成熟，这些发育成熟的卵泡，维持我们每个月的月经及妊娠，其余的卵泡都闭锁，凋亡了。也就是说卵泡只会越来越少，不会越来越多。所以世界上是没有灵丹妙药帮助提高卵巢功能，因为谁也不可能让卵泡增多。试想如果真有灵丹妙药，能增加卵泡数量，提高卵巢功能，世界上有些人就不可能绝经，但是这种可能性是没有的。即使你再富有，即使运动员身体再健壮，都要绝经的，绝经是对每个妇女最公平的事情；另外随着年龄的增长，卵巢里的卵泡长期受到环境，饮食及不良生活习惯等外界的作用，质量每况愈下。 对于一个有正常月经的人，随着卵泡的增长，到了月经中期，当雌激素＞200pg/mL，并持续在50小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达高峰，峰值形成后会诱发排卵，排了卵，黄体形成，黄体分泌雌激素和孕激素，此时月经是正常的。 当卵巢储备功能下降时，卵泡数量减少了，质量也不好了，（目前观点认为生殖衰老首先是性腺轴的衰老，下丘脑衰老后，雌激素对LH的正反馈机制难以形成），这时到了月经中期，雌激素就不能大于200pg/mL，或者即使达到200pg/mL，却不能维持50小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就不能达到高峰，峰值起不来，就不能诱发排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，表现为不规则的出血或者停经，从而导致子宫内膜病变的发生。 故进入围绝经期时，如果出现月经不规律，首先要排除器质性病变，血液及妊娠相关问题，这时才考虑因为排卵障碍、缺乏了孕激素导致的异常子宫出血（AUB-O），妇科内分泌治疗原则：缺什么补什么，只要定期补充孕激素即可。此时不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素。当使用孕激素停药14天仍然未来月经，或者出现了严重的更年期症状：潮热、出汗、睡眠差，或者烦躁抑郁等，说明此时缺乏生理剂量雌激素了，则需要补充雌激素，后半周期补充孕激素，即人工周期：雌孕激素序贯治疗。 分析此病历，患者在卵泡早期时FSH＞10mIU/mL，E2 109pg/mL，E2↑、FSH↑，此时发生了残留卵泡囊肿，也说明患者卵巢储备功能降低了。但是如何辨别是否进入围绝经期呢？ 我们来了解生殖衰老研究会STRAW+10（Harlow et al.，2012）此系统以最后1次月经为界限，左边都是负数，代表绝经前，右边都是正数，代表绝经后，用数字来代表与绝经的时间差距。左边依次是-1（绝经过渡晚期）、-2（绝经过渡早期）、-3(生育晚期)、-4（生育峰期）、-5（生育早期），右边依次是+1（绝经早期）、+2（绝经晚期）。-3生育晚期时虽然月经规律，但FSH在卵泡早期已经升高了，FSH＞10mIU/ml，提示卵巢储备功能下降；如果10个月内，连续两次月经周期长度改变大于7天，即进入-2期绝经过渡期的早期（前提是在卵泡早期，FSH升高）；若与原月经周期相比较，超过60天没来或≥60天才来1次月经时，则进入了绝经过渡晚期-1期了。 根据此分析系统，患者40岁，平素月经规律，2次在卵泡早期查FSH＞10mlU/ml，则表明卵巢储备功能降低了，即属于生育期的晚期-3期了，如果以后当她月经周期长度在10个月内有2次改变＞7天，那即进入到绝经过渡期的早期-2期了。 患者目前卵巢储备功能下降，可不可以帮其来增长卵泡，提高卵巢功能呢？我们知道没有灵丹妙药能增长卵泡、提高卵巢功能的，但是可以口服一些药物来改善卵巢功能，如坤泰胶囊等，但是它们不能使卵泡增多，不能使卵巢功能恢复至年轻状态。卵巢储备功能降低后，剩下的卵泡数量少了，质量也不好了，卵泡对FSH就不敏感了。而使用了这些药物后，可能会增加颗粒细胞上的FSH受体，从而改变卵泡对FSH敏感度，有可能会改善月经紊乱的情况。但是大家一定要明白，到目前为止还没有一种药物可以使卵泡数量增加的。 【专家介绍】 李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网内分泌QQ及微信共7000余人的教学指导，兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。 |
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