问答341｜51岁闭经4年发现E高伴内膜增厚1例

cilsachl6vu8t9 2017-05-18

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Miss Q

以下病例目前考虑什么疾病？子宫内膜厚，需不需要诊刮呢？

患者51岁，自诉绝经4年，无不规则出血。因外阴瘙痒，白带异常就诊。妇科检查：阴道炎，余未见明显异常。盆腔超声：子宫大小5.2cm*5.0cm*4.7cm，子宫内膜1.2cm，左侧卵巢大小约：2.3cm*1.4cm,其内可见大小约1.8cm*1.3cm的囊性暗区。查性激素：FSH 16.11mIU/ml，LH 19.95mIU/ml，雌二醇 127.4pg/ml，P 0.13ng/ml，T 0.19ng/ml，PRL 241.8μIU/ml。

太原市妇幼保健院李艳医生

首先回顾一个概念，绝经的定义是什么？

绝经是指年龄大于40岁，停经1年以上，同时伴有FSH>40 mIU/ml，雌激素很低，才能称之为绝经。我国平均绝经年龄大概在49.5岁，但并不是说患者到了50岁、发生了闭经，就一定要考虑为绝经。其实此患者的主诉应为“闭经4年”。我们有1个患者曾经闭经10年，最后检查为多囊卵巢综合征所导致的无排卵。所以患者51岁，闭经4年，就理所当然认为她绝经了，是不妥的。因为闭经必须是停经1年以上同时伴有性激素的改变才能诊断为绝经。

太原市妇幼保健院李艳医生

患者51岁，闭经4年，雌激素升高，目前考虑有4种可能

（1）患者近期是否服用了保健品？有些保健品内含有雌激素，如果服用，血中雌激素会升高。患者性激素检查，FSH 16.11mIU/ml，LH 19.95mIU/ml，E2 127.4pg/ml，此时雌二醇高，同时LH、FSH均升起来了，且LH>FSH。因为在正常月经周期中，当卵泡生长成熟，雌二醇大于200pg/ml，并且持续在50个小时以上，就可能会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值起来以后，就可能诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体又分泌雌激素和孕激素。此化验单为即将起来的排卵峰值。而如果是保健品引起的雌激素高，一般不会引起峰值的出现，所以我不太考虑这个原因。

（2）分泌雌激素的肿瘤：如果患者有分泌雌激素的肿瘤，雌激素一般较高，但因为雌激素长期分泌，影响排卵，很少能达到排卵峰值的情况，所以也不太考虑由肿瘤引起。

（3）如果患者闭经4年，考虑为真正的绝经的话，则目前可能为偶有卵泡发育。刚刚进入绝经时，卵巢里还剩下不到1000个卵泡，但这些卵泡大都为即将闭锁的卵泡。目前研究表明，生殖衰老是性腺轴由上而下的衰老，先是下丘脑的衰老。曾经有试验表明：把一个年轻老鼠的卵巢移植到一个中年老鼠的体内，虽然年轻老鼠的卵巢内还有很多卵泡，但是移植后不能恢复动情周期，没有卵泡发育；而如果把一个中年老鼠的卵巢移植到年轻老鼠体内，反而会有正常动情周期的发生。这说明卵巢卵泡耗竭并不是生殖衰老的唯一决定因素，有可能下丘脑才是主要决定因素。一个人真正进入绝经后，其实卵巢内还有一些卵泡（为原态池中的卵泡），但是这些卵泡一般是不会发育起来了，即使偶有卵泡发育，因为卵泡质量不好了，很难达到能够排卵的状况，一般长到一定程度即发生萎缩。如果考虑为绝经后偶有卵泡发育，因为卵泡在发育时，随着卵泡逐渐长大，雌激素逐渐升高，患者会有乳房胀痛、外阴分泌物增多的表现，根据询问病史和相关检查，基本可以确诊，如果考虑患者为偶有卵泡发育，以后监测即可。

（4）患者并未真正进入绝经：闭经4年，是由于无排卵导致的。此时检查时正好碰上有1个卵泡发育起来。但是峰值起来，并不一定百分之百能排卵。因为随着卵泡逐渐长大，当雌激素＞200pg/ml并且持续50个小时，才有可能诱发LH、FSH高峰，峰值起来后才会诱发排卵。此时升高的LH刺激孕激素升高，升高的孕激素协同雌激素对LH产生正反馈作用，还有激活素升高，刺激前列腺素的升高，从而促进排卵（每个卵泡周边都有平滑肌，前列腺素可促进平滑肌收缩），前列腺素升高以后会刺激溶解酶增加等等共同促进排卵。总之，与排卵相关的因子和激素有三十多种，所以即使峰值起来了，也不一定百分百有排卵。

分析了以上4种情况，患者目前雌激素升高，关键是我们该如何处理？大家讨论因为内膜1.2cm，建议诊刮，超声虽然显示子宫内膜厚，但并没有内膜不均匀或形态不规则等改变，而且结合雌激素127pg/ml，卵泡较大，此时子宫内膜1.2cm，并不能说明内膜有明显异常。此时我们可以观查20天左右。如果患者确实存在子宫内膜病变，也不会因为观察20天就会使病情加重。

为什么要观察20天呢？

因为患者目前为即将排卵的峰值，排了卵，黄体期是14±2天的，我们还需要给患者几天峰值起来的时间，故需要观察20天，期间嘱患者基础体温监测，会有4种可能出现:

有出血的2种情况：

1.患者有出血，基础体温双相，即真正的月经来潮。

2.患者有出血，但基础体温单相，可能为雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血。

无出血的2种情况：

3. 等待20天无出血，基础体温单相，说明至此仍未排卵。

4. 等待20天无出血，基础体温双相，考虑怀孕了，但此患者51岁，基本不考虑此种情况。

如果患者无排卵，则需要使用黄体酮转化内膜（肌注黄体酮40mg，1次/天），待月经来潮后复查性激素。

1.如果患者存在分泌雌激素的肿瘤，复查时雌激素仍然很高，因为任何时候雌激素都会增高。

2.如果患者为偶有卵泡发育，复查性激素则为绝经后的性激素表现，此种情况以后做好监测即可。

3.如果患者为假绝经，并未真正进入绝经，复查性激素则为绝经前的性激素表现。说明患者闭经4年是由于无排卵所致，由于患者子宫内膜长期在雌激素作用下，无孕激素的转化，子宫内膜病变发生率高，所以待撤退出血干净后，做阴道超声仔细查看子宫内膜厚度，是否均匀，形态是否规则，必要时宫腔镜进一步检查。以后，定期给予孕激素保护子宫内膜，直到使用孕激素停药等待14天，仍然没有出血，表明患者缺乏了生理剂量的雌激素，此时如果患者有MHT的适应证，没有禁忌证，可以和患者谈是否进入绝经激素治疗。