周三病例讨论48青春期异常子宫出血的原因及诊治

感谢辽宁鞍山市中心医院 赵姝老师给我们带来的病例分享
简要病史
患者苗苗，女，15岁。
主诉：阴道流血1个月，头晕头迷1天。
现病史：11岁初潮，7/30-60天，量多，1年前曾经有月经量多，导致轻度贫血，口服中药调理月经改善，周期30-45天，月经7天走净，量中等。停药6个月，30天前来月经不走，时多时少，口服止血药无效，这周月经多，伴头晕无力1天，到医院检查彩超未见子宫卵巢异常，内膜厚7mm，血色素54g/L，hcg0.26，性腺系列LH 6 mIU/ml，FSH 5.6mIU/ml，P0.05ng/ml，T0.12nmol/l，PRL14ng/ml，E2 56pg/ml。
查体：无高雄体征（无痤疮、无小胡须、乳晕无长毛、无脐下长毛等），乳房发育良好，腹部（-）。
目前诊断:1.无排卵性子宫出血 2.重度贫血
治疗：输浓缩红细胞2u纠正贫血、次日再次输血2u，补佳乐4mg每6小时一次口服，2天后出血明显减少，服药4天血止，血止后每3天减量1/3，至2mg日一次口服，血色素升至90g/L，每天加服达芙通20mg共10天，一起停药后4天再次阴道出血，量多5天，7天血止。考虑患者青春期无排卵引发大出血，选择子宫内膜修复法，更接近生理、更为安全，请大家讨论治疗方法及不足。
病例分析：
正常月经周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑-垂体-卵巢性腺轴系统受到干扰，可导致异常子宫出血。
青春期异常子宫出血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其结果使垂体分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡发育，发育中的卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型异常子宫出血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起异常子宫出血的发生。因为无排卵，故无黄体，无孕酮。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。患者严重贫血、年轻可以选择内膜修复法，再行孕激素撤退，之后每月后半期添加孕激素几个周期，停药监测基础体温，或者2个月不来月经孕激素撤退。如果不是严重贫血的患者，可以黄体酮20-40mg肌注，停经时间长的出血多的，可以注射5-7天，出血多时可以口服妥赛敏，减少出血量，青春期不建议雄激素治疗减少出血。可以选择避孕药止血和周期治疗。