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绝经过渡期出血的诊断与性激素治疗  作为进入过渡期的信号，妇女最常或最先出现的变化是月经异常改变，统称绝经过渡期子宫出血。 本文围绕绝经过渡期的内分泌改变，重点阐述引起绝经过渡期出血的内分泌失调及应用性激素进行内分泌治疗的方法。  1 绝经过渡期子宫出血的类型 1．1月经频发可表现为月经周期缩短，经前出血或经期延长，多为黄体功能不健全所致。 1．2 不规则子宫出血表现为周期、经期、经量“三不规”。提示卵巢功能衰退进入无排卵阶段。由于子宫内膜受单一雌激素过长时间或过高浓度的影响，发生不同程度的增生，内膜间质、血管、腺体发育不同步，当雌激素（E）相对不足时，即可发生出血。 1．3 月经稀发 一般指月经周期超过35天，多由于卵巢功能已衰退，排卵稀少，经血量也较少，最后逐步走向绝经 ： 1．4 闭经多发生于绝经过渡期未期，此时卵巢激素大幅度下降，子宫内膜菲薄，不足以引起撤退性出血，而发生闭经。 以上的月经改变，并非每个绝经过渡期妇女必然经过的过程，少数妇女也可由正常月经的经量减少而突然进入绝经期。  2 绝经过渡期的内分泌变化 绝经过渡期月经的改变是基于H．P．O轴系和卵巢功能的变化，总的研究表明：绝经过渡期或围绝经期下丘脑．垂体功能改变，以较高水平的FSH、刺激卵巢残存卵泡的发育和分泌性激素。在FSH波动性上升和E波动性下降的平衡失调的过程中，导致过渡期出血。 2．1 卵泡数目减少一卵泡分泌，P 一FSH十（特别在卵泡早期升高明显），由于排卵功能障碍，导致P不足，一黄体早衰或黄体萎缩不全一月经频发，经前出血或经期延长。 2．2 FSH十一E2相对上升，加速卵泡成熟过程一卵泡期缩短一月经周期缩短一月经频发。 2．3 卵泡数继续减少一卵巢激素分泌减少，负反馈抑制继续减退一FSH十十一LH十，卵巢内卵泡耗竭一E2 一月经停止一绝经过渡期结束。 综合上述，绝经过渡期的子宫出血随着内分泌的变化出现不同的临床表现：① 孕激素不足阶段：排卵不规则或偶发不排卵、月经失调主要表现为周期缩短或短暂闭经，生育能力下降；② 雌激素一过性相对升高阶段：月经可完全失去规律性，由于单一E影响，可出现较严重的类经前期综合征；③ 雌激素低下阶段：表现为月经稀发，月经量减少乃至闭经，并出现潮热等明显低E症状，以上各阶段均可伴有心理情绪变化。  3 绝经过渡期子宫内膜病理变化 根据卵巢功能，有无排卵、黄体功能，以及单一雌激素刺激时血雌激素水平的高低和作用时间的长短，子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可以表现出以下不同的变化。 3．1 混合型子宫内膜（irregular shedding of endometrium，ISE）或分泌不良子宫内膜（1uteal phasedefect，LPD）多出现在过渡期早期，黄体功能不健或黄体萎缩不全的患者。 3．2增殖期子宫内膜（proliferative phase of endometri．am，PE）与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经后半期甚至月经期，仍表现为增殖期形态。 3．3 单纯型增生（simple hyperplasia，sH）指腺体与间质均增生，有轻至中度的结构异常，细胞无异型性。 3．4 复合型增生（complex hyperplasia，CH）镜下病变为腺体呈局灶性增生，不累及间质，腺体数目明显增多，出现背靠背，间质明显减少，腺体轮廓不规则，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。 3．5 不典型增生（atypical hyperplasia，AH）腺上皮细胞异型性明显，约10％～15％ 可转化为子宫内膜癌。
4 绝经过渡期子宫出血的诊断和鉴别诊断 确定诊断应排除由于全身疾病和非生殖道疾病所致的出血，以及生殖器官器质性疾病和医源性因素所致的出血。 4．1 诊断(1)详细询问病史：包括现病史、既往史、个人史、家族史、月经史及生育史，激素治疗史及服用抗凝药、血管扩张药物史。作为发病的高危因素，对年龄、体重、身高应引起重视。Farquhar等的研究认为：年龄≥45岁，体重≥90kg，未生育者，有直肠癌家史者，为子宫内膜增生和导致出血的高危因素。此外全身许多疾病如血液病、高血压、肝脏疾病、免疫及代谢疾病等均可引起子宫异常出血，询问病史中不可忽略。(2)体格检查：需进行全面的体格检查和妇科检查，以除外器质性病变。(3)辅助检查：有超声检查、分段刮宫活检内膜、官腔镜检查。直接或间接影响妇女内分泌的激素有性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素及胰岛素等，故应结合患者的病情，进行相关的内分泌腺体功能测定。其他检查方法有子宫输卵管碘油造影、官腔内生理盐水注入声像造影和基础体温测定等。 4．2 鉴别诊断需要排除的疾病包括：内分泌疾病如甲状腺功能减退，可出现月经过多、不排卵；肝脏疾病。影响雌激素的代谢过程以及凝血因子的合成；妊娠有关疾病如各种流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘息肉等；生殖系统肿瘤如子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、绒毛膜癌、卵巢分泌雌激素的性索间质肿瘤、输卵管癌；其他的还有子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、一般或特异性子宫内膜炎、宫体炎、阴道炎、放置IUD（特别是释放铜和孕激素IUD）、激素类口服避孕药、避孕针和皮埋剂、性激素治疗不当以及服用抗凝药物及血管活性药物等医源性子宫出血。  5 绝经过渡期子宫出血的治疗 治疗原则为：出血期迅速止血，血止后调整周期，减少月经量，使安全过渡至绝经。 5．1 精神心理治疗：由于社会、家庭、工作压力等因素，精神过度紧张、过度劳累可诱发绝经过渡期出血。故应进行心理治疗，使身心各方面调整至最佳状态，方能使治疗取得良好效果。 5．2 止血(1)诊断刮宫术多采用分段刮宫术，刮出物分装送病检，既可达到迅速止血目的，又可明确诊断。(2)药物止血：① 孕激素内膜脱落法：即药物刮宫法。给患者以足量孕激素使生长之内膜转变为分泌期，于撤药后内膜规则脱落，再由内源性雌激素使内膜修复而止血。常用的方法为黄体酮注射剂20～3Omg／曲肌注5～7 天，或安宫黄体酮6．10ms／d，连续7 ～l0天，前者用药中内膜转变较完全，停药后内膜脱落较全面，较迅速，可优先选用，若估计出血较多，可加用丙酸睾酮50mg／d，肌注，3～5天。本法的缺点为：必将导致一次近期的失血，故不宜用于血红蛋白在60～70g／L以下患者。② 孕激素内膜萎缩法：超声提示子宫内膜较厚，出血期长，血红蛋白低于60～70g／L，近期刮宫已除外恶性病变者。方法为用较高剂量合成孕激素：安宫黄体酮10mg／d，连续22天，妇宁片（醋甲地孕酮）4～8mg／d，连续22天或妇康片（炔诺酮）2．5～5mg／d，连续22天均可，目的为对抗雌激素使内膜萎缩。③GnRH．a：通过GnRH-a对垂体的降调节作用，降低垂体对GnRH．a的敏感性，造成垂体一卵巢功能低下，而达到止血的目的。缺点是价格昂贵，且由于体内雌激素水平的急剧下降，可出现明显的绝经期症状，本法可作为选择性候选措施。④ 放置含孕酮的宫内节育器(LNG．IUD)：其机制为在子宫内膜水平起作用，局部高浓度的孕激素使子宫内膜蜕膜化和萎缩，从而减少出血。放置6个月后。20％患者出现闭经，5年后50％患者出现闭经。⑤ 一般药物止血和纠正贫血。 5．3 调整周期：止血后，应于周期后半期服用孕激素，达到保护子宫内膜，避免单一雌激素刺激，使子宫内膜周期性规则脱落。方法为：(1)黄体功能不足或排卵障碍所致周期缩短和不规则出血：周期第l5天开始用安宫黄体酮6—8mg／d，连续l0～12天。如未如期撤血，可改为每2月撤血1次，直至绝经。(2)雌激素相对增高阶段：根据体内雌激素水平，用孕激素反馈抑制促性腺激素水平，从而达到最终抑制雌激素作用，可延长口服孕激素的时间，为防止雌激素过度抑制，可于周期后l0天加服低剂量天然雌激素（倍美力0．3～0．625 mg／d），如未出现如期撤血，应进一步评价卵巢功能。如已进入绝经期，则开始用绝经后HRT。(3)口服避孕药：周期性地应用含有雌孕激素复方成分的口服避孕药，如惠式百宫的敏定偶，欧加农的妈富隆，国产的短效口服避孕药，都能良好地控制周期，同时协助避孕。但应注意口服避孕药中的雌激素成分是乙炔雌二醇，生物活性较高，长期使用有增加血栓性疾病的危险。 5、4 手术治疗：不是本文重点，不作详细的介绍。综合上述，绝经过渡期子宫出血为一常见病和多发病，近年来，除对出血的内分泌和局部调节机制进行一些研究外，并无突破性进展。诊断主要通过详细的病史询问和查体、必要和有价值的辅 助检查手段。一旦确定诊断后，根据不同个体采用适宜的治疗方法，均可以控制出血。使患者安然渡入绝经期。 |
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