答疑录｜更年期AUB-O的止血调周法

只管耕耘问：

患者44岁，平素月经规则，周期4～5天/28～30天，前次月经2015-08-28，末次月经2015-09-29，至今11天，阴道仍有少量出血，色暗红，偶有血块。妇科检查未见异常。经阴超声提示内膜增厚且均匀，约13mm，血HCG低于下限，血红蛋白114g/L，凝血检查正常。考虑功血，予子宫内膜脱落法治疗。请问诊断和处理有没有问题？是选择性激素治疗还是选择宫腔镜检查？

明玥-太原市妇幼保健院李艳主任解答

无排卵性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

止血

止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

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性激素治疗有4种方法：

①子宫内膜脱落法；

②子宫内膜修复法；

③子宫内膜萎缩法；

④复方短效口服避孕药。

这4种是根据血红蛋白来制定治疗方案的。

当血红蛋白大于80g/L时使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药，更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。

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血红蛋白大于80g/L的患者：

机理：使用子宫内膜脱落法，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理：通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；抑制子宫内膜DNA的合成；使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化）。

注意1：据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致血红蛋白下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。

注意2：使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

注意3：在此期间需要观察的以下内容，

如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮；

如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

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对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：

更年期AUB-O的患者可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的，也可以使用低剂量复方短效口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

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刮宫术：

2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。

对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

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辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮，纠正贫血等。

调周

正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于200pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。

常见口服的孕激素有黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。

1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。

2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生概率3%~5%，10天发生概率为2%，大于12天发生概率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

如何调整月经周期呢？月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3~6个月。

调整月经周期治疗时，青春期无排卵性异常子宫出血患者使用口服孕激素或复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或宫内放置曼月乐环，最好不用口服避孕药，因为长期使用有形成血栓的风险。

本例患者44岁，平时月经规律，此次已经11天仍然有出血，B超提示内膜13cm，首先要排除器质性病变、血液性疾病、妊娠相关疾病，目前暂考虑为排卵障碍性异常子宫出血AUB-O型。对照诊刮标准，患者血红蛋白大于80g/L，使用子宫内膜脱落法，可以先用性激素治疗，待撤退出血干净后复查超声了解子宫内膜厚度及内膜是否均匀，形态是否规则。如果患者存在器质性病变，使用性激素治疗后，仍然会有不规则出血，则须做宫腔镜检查及诊刮。

大狐与生殖健康

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