功能失调性子宫出血1

功能失调性子宫出血
　　功能失调性子宫出血病(简称“功血”)，是指除外器质性因素，而由于丘脑下部一垂体一卵巢轴的调节反馈功能失调而发生的异常子宫出血。临床常根据卵巢功能状况，将功血分为有排卵型和无排卵型两大类。有排卵型功血中又根据排卵后黄体的状况，分为黄体发育不健和黄体萎缩不全两类，另外尚有排卵型月经过多和经间期出血等临床形式。
　　建国以来，随着中西医结合研究该病的深入，将中医妇科学有关月经失调及崩漏的学说用于功能失调性子宫出血病的研究，在理论上和实践中都获得了新的进展。如，将有排卵型功血根据临床主证的不同，分属于月经先期，月经过多，从气虚、血热、血瘀导致冲任失固论治。从絪緼期元精充实、阳气内动的生理常态，认识经间期出血的机理，是此期因肾阴不足，虚热内加于阳，而损伤阴络；或湿热因阳气引动而热伤冲任；或宿有瘀血，受阳气内动而损伤胞络。将无排卵型功血与崩漏比较，突出了该病由于损血耗气，日久转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚的病机复杂性。以及其病无论起于何证何经，终伤于肾；崩久不愈易复感邪气，漏久不止常导致瘀证。表现出该病虚实夹杂，因果相干所致治疗的棘手性。
　　临床研究中，论病或辨证治疗崩漏，或辨病辨证结合，或分血崩、经漏证，或按年龄段分治(如青春期功血从肾治，育龄期功血重调肝，更年期功血主健脾)，也有用单味中药治疗功血的研究。中药的应用，减少了激素使用中的副作用及停用后的“反跳现象”，提高了临床疗效。
　　早在20世纪70年代，北京中医院将502例功血分为4型，阴虚内热型以清热固经汤为主方，脾湿肝旺型用泄肝祛湿汤为主方，气虚下陷型用扶正固气汤为主方，脾肾不足型用助黄体生成汤为主方。无排卵型339例，治愈80例；有排卵型158例，治愈4l例。沈阳冯欢报道用傅青主固本止崩汤加减治疗功血112例。药用熟地30g，黄芪、焦术各25g，党参、山药各15g，海螵蛸20g，牡蛎30g，茜草20g，陈皮lOg，阿胶20g(烊化)，升麻7．5g。血多色鲜质稠者，加地榆炭20g，丹皮、生地各15g；出血时多时少，色黯夹瘀块者，去升麻，加益母草30g，三七片5片；流血日久，面色咣白、畏寒者，党参易人参，加艾炭20g，黑姜lOg。服药4—8剂内血止者91例，占81％。天津孙克彪比较30例功血用中药治疗前后血常规的变化，结果治疗后的红细胞数、白细胞总数及血小板数均较治疗前升高，后二者的升高具统计学意义(P<o。05)。从而认为中药不单纯表现为止血，关键在于平阴阳，调气血。孙萍叶治疗功血所用的清宫止漏
汤，取党参增加机体免疫力，用当归增加子宫收缩力，用红棕炭、地榆炭、荆芥炭凉血敛血，以促进病变部位(出血区域)愈合，用益母草、赤芍、丹参、川芎活血化瘀、祛腐生新，改善微循环，用柴胡疏肝理气，调节气机。组方体现“益气补血摄血，祛瘀凉血止血，攻补兼施治疗崩证14例，漏证20例，治愈30例，有效4例。
　　在青春期功血的中医药治疗方面，上海叶静文等人提出，功血虽为冲任损伤失固所致，但因肾为冲任之根，胞宫只有在肾气盛的先决条件下，天癸、冲任、胞宫才能发挥其正常生理功能。青春期功血患者尤表现为肾水匮乏。姚石安提出治疗青春期功血，止血时应贯穿澄源之法，分清寒热虚实，处理好止血、活血的先后与比例；调周时应注意生理性白带的变化。量少时应采用补阴滋肾，少佐温肾阳；量渐多时可加大活血化瘀之品，以促进排卵。
　　止血药方面，吴树忠在多年应用紫草止血的实践中，体会到该药色紫人血，善清血分之热；其性平和，凉血而不峻，活血而不妄。以紫草20一30g为主药，血热加旱莲、藕节、莲房炭，血瘀加蒲黄、三七、茜草炭，气虚加黄芪、党参、白术、升麻，血虚加
阿胶、龟甲、熟地。阳虚加炮姜炭、艾叶炭、巴戟天、仙灵脾。用于已婚妇女功能失调性子宫出血，疗效确切。广州军区总院曾报道，用含珍珠贝母精卵液30％的水溶液肌注治疗功血，可在用药后10~24小时内止血。昆明医学院亦报道用重楼制成的“宫血宁”胶囊，止血有效率达95．11％。
　　随着．临床研究的深入，对中医药治疗功血疗效的评估，除继续重视传统症状、体征改善之外，随机分组对照，采用辅助检测手段及客观量化指标的纳入，使中西医结合治疗功血的研究进一步规范。
　　[病因病机]
　　导致功能失调性子宫出血病的因素很多。诸如精神情志方面的过度紧张，强烈的精神刺激等。生活起居方面的过度劳累，剧烈运动，营养不良，经期运动，劳作方式失宜，大生、小产后失于复旧等。年龄方面的青春期生殖系统功能发育未成熟，育龄期生育功能因多产房劳受到损害，更年期生殖系统功能日趋衰退等。他如节育、避孕方式不适宜而直接引起生殖系统的功能失调，或者常规的生活节奏变化，熟悉的环境、工作条件骤变等，这些因素通过神经内分泌系统，干扰了下丘脑一垂体一卵巢轴之间的正常反馈、调节，或调节机制不完善，都可导致子宫内膜变化失常而发生子宫异常出血。
　　对于无排卵型功血而言，尽管卵巢中没有卵泡能成熟而周期排卵，但卵巢中处于不同发育阶段的众多卵泡仍在分泌雌性激素，并由于雌激素的积累作用，子宫内膜处于增生状态，甚或增生过长，一旦出血发生，其血管断端则难于闭合。同时因卵泡的闭锁，没有排卵后黄体的形成，体内单一的雌激素水平无规律地波动，使子宫内膜因之而不规则地剥脱、修复。或子宫腔内某些区域内膜剥脱，某些区域又内膜复生，或剥脱的局部又复生不完整等。因此，临床表现主要是月经周期紊乱，经期长短不一，经量多少不等，甚至短时大量出血而导致严重的继发贫血；也或先出现短期停经，继而大量出血难止。某些情况下，增生的子宫内膜随出血已基本脱落，但卵巢中的卵泡发育迟缓，雌激素处于低水平，使子宫内膜的修复延迟，创面难于再生完全，表现为持续性的少量阴道出血。
　　有排卵型功血，卵巢中有卵泡周期性成熟而排卵。但排卵后形成的黄体缺乏足量的黄体生成素支持，故黄体发育不健全、过早萎缩，导致孕激素分泌量不足，使子宫内膜提前剥落。临床表现主要是经期提前而周期缩短，或排卵后经前期的点滴出血。若因黄体生成素持续分泌导致黄体萎缩不全，使激素量撤退不迅速，子宫内膜剥脱不完全、剥脱期延长，则修复期亦延长，临床表现主要是经期延长。如果系排卵前卵泡发育延迟，增生期偏长而内膜受雌激素影响较多，或本身雌激素水平过高、子宫内膜对雌激素反应过度，则临床表现为有排卵型月经过多。尚有排卵期因卵巢激素水平不足或下降而导致排卵期出血的。
　　功能失调性子宫出血的临床表现，与中医妇科学的月经期、量(和色、质)异常的疾病相类。其无排卵型功血的病例，在中医临床常诊为崩漏；而有排卵型功血则又多属中医妇科的月经失调及经间期出血。按照中医妇科学的病因病机理论，月经失调的病因不外寒、热、湿等外邪与血相搏干扰冲任；或生活所伤、情志因素导致冲任失调；或先天禀赋、体质类型导致脏腑、阴阳易于失和，冲任易于受扰。冲为血海，冲任失调则胞性月经疾病的共同病机，冲任胞宫是出血性月经疾病的最终环节与病位。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　凡表现为阴道异常出血，排除了内外生殖器官的器质性因素，以及妊娠、流产、炎症、激素使用不当，和全身性因素等导致的出血之外，而是由于生殖内分泌功能调节紊乱引起的异常子宫出血，诊断为功血。
　　(一)临床表现
　　1．无排卵型功血 月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。有时表现为短期停经数周或逾月，然后出血量多，持续半月或更长时间。有时开始周期尚准，但经量明显增多、经期延长等。当出血过多或出血时间过长后，可出现贫血。
　　2．有排卵型功血 黄体功能不全者，一般月经周期缩短，月经频发，或经前少量滴血。患者难受孕而易流产。黄体萎缩不全者，月经周期多正常，但经期延长，出血量较多。另外，排卵型月经过多主要是经量异常，而排卵期出血则多表现为基础体温由低温相开始上升时出血。
　　(二)病史
　　l。无排卵型功血 主要询问患者的年龄、生活工作学习环境及目前精神、情绪状况。要注意追述发病前3—6月中的重要事件对患者发病的诱生作用以及其他疾病和用药情况等。
　　2．有排卵型功血 主要了解患者孕产哺乳情况、节育避孕措施以及精神、情感因素等。
　　(三)检查
　　包括全身检查、盆腔检查、实验室检查等。其中以卵巢功能的检查最具诊断意义。
　　1．无排卵型功血
　　(1)诊断性刮宫：探得官腔大小、形态基本正常。刮出物病理检查结果多为增生期子宫内膜，或见子宫内膜囊腺型增生过长，子宫内膜腺瘤型增生过长。偶尔可见萎缩型子宫内膜。
　　(2)基础体温测定：呈现起伏较大的不规则单相型、低温相曲线。
　 (3)宫颈粘液结晶：子宫出血前宫颈粘液持续透明、拉丝度好。光镜下见典型羊齿植物状结晶。
　　(4)阴道脱落细胞涂片，多见阴道脱落细胞堆集、皱褶，雌激素水平缺乏周期变化。或出血前仍然是雌激素高度影响的指数。
　　(5)激素测定：尿中孕二醇值低于8．8nmol／24h(2mg／24h)，雌激素可处于较高水平等。
　　2．有排卵型功血
　　(1)诊断性刮宫：探得宫腔大小、形态基本正常。黄体功能不全者，于经前或经潮6小时内取子宫内膜活检，多系分泌功能不足。黄体萎缩不全者，于经期第5天刮取内 膜活检，仍可见子宫内膜中有呈分泌反应的腺体，即混合性子宫内膜。排卵型月经过多，经前宫内膜即可出现高度分泌反应。排卵期出血者，子宫内膜可呈早期分泌反应，部分或表现为晚期增生期。
　　(2)基础体温测定：黄体功能不足者，其双相体温曲线的高温期时间短，约为9—11天，且上升较慢，升高幅度较低。黄体萎缩不全时，双相型体温曲线的高温期时间较长，且下降缓慢。排卵期出血者，基础体温是双相，常在体温开始上升后，持续少量出血2—4天。
　　(3)宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片，一般反应为有周期性变化。激素测定根据孕激素含量的异常，有助诊断。
　　临床上尚可通过B型超声显像监测卵泡发育及有无排卵，了解子宫内膜厚度以推测雌激素作用水平等。
　　二、鉴别
　　(一)全身性疾病
　　血液病、肝病、代谢性疾病等导致的子宫出血异常，有原发病可寻。因跌打损伤而过服活血破瘀药所致经行过多、经期过长，可通过病史排除。
　　(二)其他妇科疾病
　　1．妊娠出血 通过相关的妊娠检查可以排除。
　　2．感染性疾病 生殖系统的感染常有经期不洁性生活史，或官腔手术史等。除有阴道出血或血性分泌物外，常有分泌物臭秽，小腹疼痛，或发热、白细胞增高等感染现象。
．　3．生殖器肿瘤 通过妇科检查、超声波检查及病理学检查，可以排除。
　　4．宫颈局部出血 宫颈糜烂物理治疗后，脱痂出血，可通过消毒下阴道窥视检查及病史排除。
　　5．应用激素类或宫内节育器导致出血时间延长 可通过询问服药史、了解避孕措施、检查节育器位置等而排除。
　　6．阴道损伤出血 误用强氧化剂导致阴道粘膜渗血，或宫颈疾病腐蚀治疗中，后穹隆保护不慎所致局部出血，通过阴道检查可以排除。
　　7．子宫内膜异位症 可借助妇科检查及典型的继发性、渐进性痛经，与有排卵型月经过多相鉴别。
　　[辨病论治]
　　功血患者由于出血量多，或出血时间长，常常导致整体情况下降，或继发性贫血。 因此功血的治疗应积极止血，改善全身情况，纠正或防止贫血。出血时间长者，尚应配合运用抗生素，预防感染发生。中医药治疗，常分为出血期的止血和血止后的调经两步进行。若表现为血崩者，多采用塞流止血治其标，澄源复旧治其本的措施。并在急性出血期配合针灸止血。一般而言，出血之治多针对于气虚失摄，或血热内迫，或血瘀阻滞、血不归经；调经之治多着重于补肾、扶脾、疏肝等，近年也有主张“中药周期疗法”，在周期不同阶段分别采取促卵泡发育、促排卵、促黄体生长发育及引血归经用中医药治疗者(详细内容见相关月经疾病)。
　　一、无排卵型功血
　　(一)辨病要点
　　月经周期紊乱，出血期子宫内膜病检为增生期或增生过长宫内膜。或月经失调，基础体温单相型。
　　(二)治疗原则
　　对青春期、育龄期功血，治疗原则是止血、调整月经周期，促使卵巢功能健全和恢复排卵；对更年期患者，主要是止血，调整周期，使月经周期逐渐延长，经期缩短，经量减少。
　　(三)治疗方法
　　1．止血 大出血患者，应在治疗6小时内出血明显减少，24~48小时内出血停止。可先给予诊断性刮宫，既达止血目的，又有助于出血性疾病的确定。激素治疗可采取：
　 (1)大剂量雌激素促进子宫内膜迅速修复而止血，适用于青春期患者。予己烯雌酚1 2mg，每日2—3次，血止或明显减少后每3日递减1／3用药量，直至每日服1—2mg，持续至下次月经前停药，3—7天内出现撤退性出血。总服药时间为20~22天。
　　(2)大剂量孕激素促使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，然后彻底脱落。炔诺酮5—7．5mg，或甲地孕酮8mg，或安宫黄体酮8一lOmg，每4—6小时一次。出血停止或明显减少后，每3日递减1乃药量，直至每日服炔诺酮2．5—5mg，或甲地孕酮4mg，或安宫黄体酮4—6mg，持续至出血止后15—20天停药，3—7天内撤药性出血。若仅少量淋漓出血，可用安宫黄体酮2mg，每日3次连用3—5天，停药后2—3 天出现撤药性出血。
　　(3)雄激素对抗雌激素，增强子宫肌肉及子宫血管张力的作用，改善盆腔充血，减少血量。可配合刮宫或孕激素用于更年期功血。
　　(4)其他止血药可辅助激素治疗，减少血量。必要时应输血。
　 (5)中药治疗功血的血崩证，可选用独参汤大补元气，或生脉散(人参、麦冬、五味子)两救气阴，或参附汤(人参、制附子)回阳固脱。使气能摄血、阳能敛阴，减少乃至制止出血。或加灸百会、神阙、三阴交等穴位。治疗功血的漏下证，可选用失笑散(五灵脂、蒲黄)或生化汤(当归、川I芎、桃仁、黑姜、甘草)加益母草化瘀止血。
　　2．调周 青春期功血可仿照自然月经周期卵巢激素变化，促使自发排卵。
　　(1)雌孕激素疗法 出血第5天开始，每晚服己烯雌酚lmg，连服20天；服药第16天起，每日加黄体酮lOmg肌注，3天后两药同时停用，重复2—3个周期。
　　(2)雌孕激素合并应用 己烯雌酚0．5mg，安宫黄体酮4mg，每晚1次(也可服用短效避孕药)。从出血第6天开始连服20天，停药。
　　(3)雌孕雄激素合并或三合激素治疗 适用于更年期患者，于出血前8天肌注给药5天。停药2—3天后产生撤药性出血。也可根据前次撤药出血量的多少，确定再次给药时间。
　　(4)中药调节周期可采取经期出血停止后或明显减少后、经前期、行经期三段法，也可采用经后期(出血停止后或明显减少后)、经间期(即排卵期)、经前期、行经期四段法进行调理。一般而言，经后期由于阴血亏少，多主张补肾填精养血为主，常用左归丸加减(熟地、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶)。经间期因气血充足，阴精气盛，应当从阴化阳，促使阳气内动，故宜加淫羊藿、桂枝、茺蔚子等药，有助于阳生、络通、排卵。经前期当气血盈盛，阳气壮旺，故多提倡用补肾壮阳益精为主，常用右归丸加减(制附子、肉桂、杜仲、菟丝子、鹿角胶、当归、枸杞子、山茱萸、山药、熟地)。经前期因血海盈满，满则当泻，故用行血理气，逐瘀通经之法，可用膈下逐瘀汤(当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、制香附、甘草)。
　　3．促排卵 用于青春期和育龄期患者，是治疗无排卵型功血的关键步骤。
　　(1)小剂量雌激素周期疗法：出血第6天起，每晚服己烯雌酚0．125一O．25mg，20天一周期，连用3—6个周期。
　 (2)绒毛膜促性腺激素，用于卵泡发育近成熟时，肌注1000IU，次日肌注2000IU，第3日增量至5000IU。
　　(3)氯米芬争夺雌激素受体，消除过度影响的雌激素对垂体的抑制而恢复排卵。于出血第5天开始，每日服50一lOOmg，连续5天，可连续在3个周期中应用(应警惕过度刺激综合征)。
　　(4)中药促排卵，可在原处方中加入温经、通络、走窜之品，如桂枝、白芷、皂角刺、穿山甲、王不留行、泽兰等品，有人提出在排卵期加服大黄廑虫丸，有助于排卵的成功。最近在促排卵治疗中提出的首重养精，如用养精胶囊(成都中医药大学附院生产)促进卵泡发育、成熟，使水到渠成，也达到了良好的排卵效果。
　　另外，在用激素治疗时，对出现的类早孕现象可服维生素Bl、B6，也可用中药和胃降逆止呕。如用旋覆代赭石汤(旋覆花、代赭石、制半夏、生姜、甘草、大枣、人参)去人参。
　　二、有排卵型功血
　　(一)辨病要点
　　月经有周期性，但经量过多，或经期延长，或月经提前。出血6小时内子宫内膜病检为分泌功能不良，或出血第5天为混合性宫内膜。或基础体温呈低、高相交替时出血。阴道脱落细胞涂片及宫颈粘液结晶，均有周期性变化。
　　(二)治疗原则
减少出血量，制止排卵期出血。缩短延长的经期，调理缩短的周期。亦即止血，恢复完善黄体功能，维持排卵期雌激素水平。
　　(三)治疗方法
　　1．排卵型月经过多的治疗 可用雄激素对抗雌激素，或其他止血药，如6一氨基己酸、止血环酸、安络血等。中成药益宫止血El服液止血疗效可靠(详见“崩漏”)，亦可按月经过多论治。
　　2．黄体功能不全，月经周期缩短的治疗
　　(1)黄体酮替代疗法：经前8—12天，每日肌注黄体酮10—20mg，共3天，补充孕激素含量。
　　(2)绒促性素：于基础体温上升后第3天起，每日或隔日肌注1000—2000IU，共5—6次，刺激和维持黄体功能。
　　(3)中药多从气虚失固、血热内迫议证。气虚可用归脾汤；血热可选取保阴煎。组方中应加止血化瘀之茜草根、益母草、乌贼骨(详见“月经先期”)。
　　3．黄体萎缩不全，行经时间延长的治疗。
　　(1)孕激素：经前8—12天，每Et肌注黄体酮10一20mg，共5天，调节性腺轴功能，促使黄体及时萎缩，使子宫内膜短期内彻底脱落。
　　(2)绒促性素，用法同黄体功能不全的治疗，以促进黄体功能。
　　(3)中药多从气虚摄纳不及、血热内扰冲任和血瘀瘀阻胞宫论治。气虚者可选补中益气汤，血热者可选两地汤，血瘀者可用桃红四物汤，并当注意止血与化瘀的关系。(详见“经期延长”)
　　4．排卵期出血的治疗 于月经周期第1O天起，给炔雌醇0．005一O．Olmg，共服10天，补充雌激素之不足。中医药多从肾阴不足，阳伤阴络，湿热受扰，损伤冲任，瘀血内动，损伤胞络论治。肾阴虚者可用知柏地黄汤，湿热者可用四妙散加红花、丹皮、栀子、晚蚕砂；瘀血者可用逐瘀止血汤(详见“经间期出血”)。王净等以清热利湿为主，治疗经间期出血。出血时一般选用清肝止淋汤合四妙丸加减；出血前(即周期的第10±2天开始)根据湿热的轻重选用清肝止淋汤，或三妙丸、四妙丸加减，或归芍地黄汤、知柏地黄汤加减。或平时口服知柏地黄丸、归芎地黄丸、四妙丸等巩固治疗。
　　[预防与调护]
　　一、预防
　　减轻精神负担，避免过度操劳。加强体育锻炼，增加机体适应环境、气候变化的能力。陶冶情操，提高心理承受能力及应变能力。加强营养，注意休息，改善机体状况。月经期间宜少食辛燥之品。平时治疗用药，应避免过度温热动血或克伐生气。搞好计划生育，减少孕产次数，避免伤害影响性腺轴功能。
　　二、调护
　　出血期避免剧烈运动和疲劳。出血多时应卧床休息，增加营养，纠正贫血。急性大出血时应人院治疗，消除病员紧张情绪，观察生命体征；保留会阴垫，估计出血量，作好输血或刮宫止血的准备。激素治疗中，注意足量、准时服用，有恶心、呕吐时应对症处理。更年期患者用雄激素治疗，应避免出现声嘶、痤疮等男性化症状出现。另外，应定期检查肝功及凝血功能，避免激素周期疗法的副作用发生。
　　[疗效判定]
　　痊愈：控制出血后，连续3个月经周期的周期、经期、血量均正常， 自觉症状消失，血红蛋白在lOOg／L以上。能恢复正常排卵，黄体期不少于12天。或更年期妇女血止后绝经者。
　　显效：控制出血后，月经周期、经期、血量基本正常，但经期仍较长(7天以下)，自觉症状基本消失，血红蛋白在lOOg／L以上者。
　　有效：月经周期、经期、部分症状得到明显改善，血量减少，血红蛋白在80g／L以上者。
　　无效：以上各项均无改善。